DKD是一種在糖尿病患者中(zhōng)基于蛋白尿、低水平eGFR或兩者兼而有(yǒu)之的臨床診斷結果，其指的是糖尿病患者伴有(yǒu)慢性腎髒疾病（CKD），但并不是一種病理(lǐ)表型。

DN是指典型的糖尿病患者的腎小(xiǎo)球病變，如腎小(xiǎo)球基底膜增厚、系膜增生和結節、足細胞丢失、内皮破壞等。

2017年發表于clinical journal of the american society of nephrology 雜志(zhì)的一項研究顯示，DKD患者中(zhōng)約10%進展為(wèi)終末期腎髒病（ESKD）需要接受腎透析和腎移植治療；而90%會先于ESKD死于其他(tā)原因：其中(zhōng)心血管疾病死亡占比約1/2，因感染死亡占比約1/3，可(kě)見DKD危害之大。

在腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）中(zhōng)，血管緊張素II（AngII）在腎髒損傷中(zhōng)起到了非常重要的作(zuò)用(yòng)：既可(kě)以通過直接收縮血管，升高血壓水平和增加腎小(xiǎo)球毛細血管内的壓力，從而造成腎損害；又(yòu)可(kě)以通過刺激腎髒細胞分(fēn)泌各種細胞因子和細胞外基質(zhì)而造成腎損害。

因此，對RAAS進行阻斷不僅能(néng)夠降低血壓，改善腎小(xiǎo)球高壓、高灌注和高濾過狀态，還可(kě)以改善腎小(xiǎo)球濾過的選擇通透性，減少蛋白尿的産(chǎn)生。 

ACEI/ARB是臨床上用(yòng)來阻斷RAAS的主要降壓藥物(wù)，此外經研究證實，其對由高血壓引起的心、腦、腎合并症的發生也有(yǒu)明顯保護作(zuò)用(yòng)。

2020版ADA診療标準于“糖尿病和高血壓/血壓控制”章節中(zhōng)推薦ACEI/ARB用(yòng)于糖尿病出現白蛋白尿患者的降壓治療。 

并且，2012年KDIGO指南就合并CKD糖尿病患者的降壓治療推薦方案中(zhōng)提及：

➤如果UACR＜30mg/g，血壓＞140/90mm Hg時，使用(yòng)降壓藥。

➤如果UACR＞30mg/g，血壓＞130/80mm Hg時，使用(yòng)降壓藥。

➤無論血壓水平如何，如果30mg/g≤UACR＜300mg/g，建議使用(yòng)ACEI或ARB。

➤無論血壓水平如何，如果UACR＞300mg/g，推薦使用(yòng)ACEI或ARB。

對于合并CVD或有(yǒu)CVD的高風險的2型糖尿病患者，許多(duō)大型心血管結局試驗将腎髒效應作(zuò)為(wèi)次要結局對新(xīn)型糖尿病藥物(wù)進行了評估。這些研究包括：EMPA-REG OUTCOME（使用(yòng)恩格列淨的2型糖尿病患者的心血管結果事件試驗）、CANVAS（卡格列淨心血管評估研究）、LEADER（利拉魯肽效應和糖尿病行動：評估心血管結局結果）、SUSTAIN-6（在2型糖尿病患者中(zhōng)用(yòng)索馬魯肽評估心血管和其他(tā)長(cháng)期結果）。

具(jù)體(tǐ)而言：與安(ān)慰劑相比，恩格列淨降低了腎病的發生或惡化的風險（進展至UACR＞300mg/g、血Cr倍增、ESRD或ESRD死亡的複合終點）降低了39%；卡格列淨使白蛋白尿進展的風險降低了27%，并且eGFR降低、ESRD或ESRD死亡風險降低了40%；利拉魯肽使新(xīn)發或惡化的腎病（持續性大量白蛋白尿、血清Cr倍增、ESRD或 ESRD死亡的複合終點）的風險降低22%；索馬魯肽使新(xīn)發或惡化的腎病（持續性UACR＞300mg/g，血清Cr倍增或ESRD）的複合風險降低36%（P值均＜0.01）。

這些分(fēn)析受限于并非主要針對CKD的研究人群、以及對腎髒影響的檢驗是作(zuò)為(wèi)次要結局。然而，所有(yǒu)這些試驗都包括大量3a期CKD患者（eGFR 45-59mL/min/1.73m^2），此外，CANVAS和LEADER的亞組分(fēn)析表明，在基線(xiàn)時，卡格列淨和利拉魯肽對CKD患者的腎益處相似或更大。

此外，糖尿病腎病患者使用(yòng)卡格列淨幹預腎髒事件的臨床評估（CREDENCE研究），入組4401名(míng)成人2型糖尿病患者，這些患者UACR≥300mg/g，平均eGFR 56mL/min/1.73m^2，平均蛋白尿水平＞900mg/d，主要複合終點為(wèi)ESRD、血清肌酐加倍、腎髒或心血管死亡。由于積極的效果，研究提前終止。結果顯示：此外，卡格列淨組主要複合終點風險降低了30%，而發展為(wèi)ESRD的風險比對照組降低了32%。

對于2型糖尿病合并CKD患者，特定藥物(wù)的選擇可(kě)能(néng)取決于合并症和慢性腎髒病分(fēn)期。SGLT-2i對CKD進展高風險（即白蛋白尿或有(yǒu)eGFR下降史）的患者可(kě)能(néng)更有(yǒu)用(yòng)，因為(wèi)它們似乎對CKD的發病率有(yǒu)很(hěn)大的有(yǒu)益影響。SGLT-2i（卡格列淨、恩格列淨和達格列淨）經美國(guó)食品和藥物(wù)管理(lǐ)局批準，可(kě)用(yòng)于eGFR≥45mL/min/1.73m^2的人群。一些GLP-1RA可(kě)用(yòng)于較低eGFR水平的患者，但大多(duō)數需要劑量調整。

2019年發表的一項研究中(zhōng)，有(yǒu)學(xué)者利用(yòng)兩個美國(guó)大型醫(yī)療系統（N=660000）中(zhōng)的數據，對2006-2017年合并CKD的糖尿病患者使用(yòng)藥物(wù)的情況進行了分(fēn)析，結果顯示：ACEI或ARB使用(yòng)比例逐年升高，但對于具(jù)有(yǒu)腎髒獲益的新(xīn)型降糖藥物(wù)的使用(yòng)比例卻仍然很(hěn)低。

最後，Katherine R. Tuttle教授對本次報告進行了小(xiǎo)結：ACEI/ARB是DKD長(cháng)期管理(lǐ)的常規治療方案，但這些藥物(wù)在臨床實踐中(zhōng)的應用(yòng)仍然不足；SGLT-2抑制劑能(néng)夠降低白蛋白尿、eGFR下降、ESKD、心力衰竭、動脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風險。GLP-1受體(tǐ)激動劑降低蛋白尿、EGFR下降、動脈粥樣硬化性CVD和CVD死亡的風險。

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