中(zhōng)西醫(yī)結合學(xué)會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學(xué)組

濕疹皮炎類皮膚疾患是皮膚科(kē)的常見病，由于病因複雜且反複發作(zuò)，臨床治療較為(wèi)困難，而中(zhōng)西醫(yī)結合治療常能(néng)取得一定療效。濕疹皮炎類皮膚病包含了 20 多(duō)種疾病，由于部分(fēn)患者臨床表現缺乏特異性，以及對疾病的認識尚未統一，同時受疾病發生發展進程等因素的影響，在臨床工(gōng)作(zuò)中(zhōng)，一些患者被籠統地診斷為(wèi)“濕疹”、“過敏性皮炎”等，以對症治療為(wèi)主。由于診斷治療不規範導緻的疾病反複或加重、皮損泛發以及藥物(wù)不良反應并不少見。鑒于此，中(zhōng)國(guó)中(zhōng)西醫(yī)結合學(xué)會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學(xué)組組織國(guó)内部分(fēn)專家就濕疹皮炎類皮膚病的系統藥物(wù)治療達成此共識。本共識适合于臨床上由于種種原因尚未能(néng)明确分(fēn)類診斷為(wèi)某一特定皮炎的患者，而對于能(néng)明确診斷為(wèi)特定皮炎患者的治療，應該參照相應疾病的診療指南或共識。在治療過程中(zhōng)，應該牢記這些治療隻是對症治療，不應忽視可(kě)能(néng)的病因檢查。由于時間及能(néng)力所限，本共識不可(kě)能(néng)包括所有(yǒu)的系統治療方法，還望廣大醫(yī)師指正， 以便今後再版時修訂。

 一、濕疹皮炎的分(fēn)類診斷

濕疹（eczema）是病因不明，可(kě)能(néng)由多(duō)種内部或外部因素引起的一類炎症性皮膚病。臨床上，凡是具(jù)備了瘙癢、紅斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜爛、滲液、 脫屑、苔藓樣變、肥厚、皲裂等特點，有(yǒu)滲出及融合傾向的皮疹，均可(kě)先拟診為(wèi)濕疹。随着病情的發展或者是對疾病認識的深入，有(yǒu)些“濕疹”可(kě)能(néng)最終會診斷為(wèi)某一特定的皮炎［1］。國(guó)際疾病分(fēn)類（ICD）-10 在皮炎與濕疹的章節中(zhōng)，包括了諸如，接觸性皮炎、特應性皮炎、神經性皮炎等 20 多(duō)種疾病［2］。在臨床工(gōng)作(zuò)中(zhōng)，建議按照《中(zhōng)國(guó)濕疹診治指南（2011）》的診斷流程對濕疹皮炎進行分(fēn)類診斷［3］。對于具(jù)備濕疹皮炎臨床特點，又(yòu)不能(néng)明确病因的患者（即 ICD-10 中(zhōng)診斷為(wèi)非特異性皮炎［2］），根據我國(guó)國(guó)情，臨床上仍習慣地診斷為(wèi)“濕疹”。

二、中(zhōng)西醫(yī)結合系統藥物(wù)治療分(fēn)類及評價

1. 西藥：①抗組胺藥及肥大細胞膜穩定劑：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他(tā)定、酮替芬等，臨床應用(yòng)最廣，多(duō)數學(xué)者認為(wèi)有(yǒu)效，但是缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據證明其療效，建議使用(yòng)無鎮靜作(zuò)用(yòng)的第二代抗組胺類藥物(wù)至症狀消失；瘙癢劇烈者夜間加用(yòng)有(yǒu)鎮靜作(zuò)用(yòng)的抗組胺藥；②抗生素：對于不并發細菌感染的濕疹，目前尚無足夠證據證實抗生素治療有(yǒu)效。對于伴有(yǒu)廣泛細菌感染者，比如出現超過體(tǐ)表面積 30% 的膿性滲出、膿疱及膿痂的患者，建議應用(yòng)敏感抗生素 7 ～ 10 d；③維生素 C、葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉：有(yǒu)一定抗過敏作(zuò)用(yòng)，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據證明其有(yǒu)效；适用(yòng)于濕疹急性發作(zuò)或紅斑、腫脹、瘙癢明顯的患者，療程 1 周左右；④糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）： 抗炎作(zuò)用(yòng)強，療效好，但由于停藥或減量過程中(zhōng)可(kě)能(néng)出現“反跳”及長(cháng)期應用(yòng)的不良反應，應慎用(yòng)；适用(yòng)于嚴重紅腫、泛發性皮疹的患者，以迅速控制症狀， 療程 1 周左右，待症狀緩解後逐漸減量并停藥；建議與激素替代藥物(wù)，如複方甘草(cǎo)酸苷、雷公(gōng)藤制劑或免疫抑制劑聯合或交替應用(yòng)；⑤免疫抑制劑：多(duō)數說明書中(zhōng)沒有(yǒu)治療濕疹皮炎的适應證；限于其他(tā)療法無效、有(yǒu)激素應用(yòng)禁忌證的重症患者，或激素治療後病情得到明顯緩解後需減量或停用(yòng)激素時的替代治療；推薦使用(yòng)環孢素，無效或有(yǒu)禁忌證者可(kě)以選用(yòng)嗎替麥考酚酯，或使用(yòng)甲氨蝶呤、環磷酰胺及硫唑嘌呤； 此類藥應用(yòng)中(zhōng)應特别注意骨髓、肝腎不良反應的監測；⑥免疫調節劑：種類很(hěn)多(duō)，某些如，免疫核糖核酸、轉移因子、胸腺肽等可(kě)能(néng)具(jù)有(yǒu)調節 Th1/Th2 平衡的作(zuò)用(yòng)，但無治療該類疾病的适應證，也缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據證明其有(yǒu)效；⑦其他(tā)，如沙利度胺、利多(duō)卡因，對于治療伴嚴重瘙癢的慢性濕疹有(yǒu)一定療效。幹擾素可(kě)增強 Th1 優勢免疫，抑制 Th2 反應，對特應性皮炎急性期有(yǒu)一定療效，對 Th1 優勢的濕疹皮

炎可(kě)能(néng)加重，不推薦使用(yòng)。氯喹、羟氯喹對于有(yǒu)光敏感的濕疹有(yǒu)一定療效。B 族維生素對于面部及陰囊濕疹有(yǒu)輔助治療作(zuò)用(yòng)。阿維 A 可(kě)以用(yòng)于治療嚴重角化肥厚性濕疹，但目前均無臨床适應證及循證醫(yī)學(xué)證據證明其療效。

1. 中(zhōng)藥提取物(wù)：①複方甘草(cǎo)酸苷，有(yǒu)些品牌有(yǒu)明确的濕疹皮炎适應證，适用(yòng)于各類濕疹皮炎，有(yǒu)口服片劑、膠囊、靜脈等多(duō)種制劑，口服劑型中(zhōng)膠囊劑吸收更好［4］；②雷公(gōng)藤制劑：臨床應用(yòng)有(yǒu)效，但并非所有(yǒu)産(chǎn)品都有(yǒu)濕疹皮炎适應證；③其他(tā)，如白芍總苷、苦參素等：臨床有(yǒu)效，但無濕疹皮炎适應證。這些藥物(wù)目前均缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據證明療效。

2. 中(zhōng)成藥：常用(yòng)的藥品很(hěn)多(duō)，但多(duō)數缺乏高等級循證醫(yī)學(xué)證據證明療效。已有(yǒu)的報告多(duō)是小(xiǎo)樣本非雙盲随機對照試驗。中(zhōng)成藥可(kě)分(fēn)為(wèi)以下幾類：①養血潤燥類：濕毒清膠囊有(yǒu)養血潤燥，化濕解毒，祛風止癢之功效；潤燥止癢膠囊［5-7］有(yǒu)養血滋陰、祛風止癢、潤腸通便之功效；膚癢顆粒有(yǒu)祛風活血、除濕止癢之功效；②清熱燥濕類：百癬夏塔熱片有(yǒu)清除異常黏液質(zhì)、膽液質(zhì)及敗血、消腫止癢之功效；二妙丸［8］ 有(yǒu)燥濕清熱之功效；苦參片［9-10］有(yǒu)清熱燥濕、殺蟲之功效；黃柏膠囊有(yǒu)清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效；當歸苦參丸［11］有(yǒu)涼血、祛濕之功效；③祛風止癢類：祛風止癢口服液［12］有(yǒu)養血活血、清熱利濕、祛風止癢之功；消風止癢顆粒［13］有(yǒu)消風清熱、除濕止癢之功效；④益氣固表類：玉屏風顆粒有(yǒu)益氣固表、疏風散表、祛風止癢之功效。

3. 中(zhōng)藥湯劑：中(zhōng)醫(yī)認為(wèi)濕疹為(wèi)素體(tǐ)禀賦不耐，複感風濕熱邪，蘊結肌膚。病情反複遷延日久，耗氣傷陰，至血虛風燥。根據患者臨床表現，一般分(fēn)三個證型：①濕熱浸淫證：相當于急性濕疹，方用(yòng)龍膽瀉肝湯加減［14-15］；②脾虛濕蘊證：相當于亞急性濕疹，方用(yòng)除濕胃苓湯或參苓白術散加減；③血虛風燥證：相當于慢性濕疹，方用(yòng)當歸飲子或四物(wù)消風散加減。

三、系統用(yòng)藥推薦方案

時應用(yòng)抗生素；反複發作(zuò)者可(kě)以試用(yòng)免疫調節劑。急性和亞急性濕疹一般辨證為(wèi)濕熱蘊結型和脾虛濕蘊型。濕熱蘊結型可(kě)使用(yòng)龍膽瀉肝湯加減，适用(yòng)的中(zhōng)成藥包括龍膽瀉肝丸、防風通聖丸、苦參片、黃柏膠囊、當歸苦參丸等。脾虛濕蘊型使用(yòng)除濕胃苓湯或參苓白術散加減，可(kě)選用(yòng)中(zhōng)成藥二妙丸、濕毒清膠囊等。使用(yòng)中(zhōng)草(cǎo)藥要恰當調整方藥：皮損集中(zhōng)在頭面或迅速彌漫全身者，加桑葉、菊花(huā)、蟬衣；皮損集中(zhōng)在雙下肢者，加牛膝、黃柏、薏苡仁；瘙癢劇者，加地膚子、白鮮皮、白蒺藜；皮損有(yǒu)膿疱者，加野菊花(huā)、蒲公(gōng)英、大青葉。皮損鮮紅伴發熱者，加栀子、丹皮、連翹；滲出多(duō)者，加車(chē)前子、豬苓、澤瀉。

2. 慢性期：①皮損面積 ＜ 30%的患者，可(kě)以外用(yòng)藥物(wù)适當配合抗組胺藥、複方甘草(cǎo)酸苷等口服；療效不佳 者可(kě)以短期加用(yòng)雷公(gōng)藤制劑或免疫抑制劑，控制病情後停藥；②皮損面積 ≥

要口服複方甘草(cǎo)酸苷、雷公(gōng)藤制劑或免疫抑制劑、免疫調 節劑、抗組胺藥；不推薦激素。中(zhōng)醫(yī)辨證多(duō)為(wèi)血虛風燥型，内服方藥當歸飲子或四物(wù)消風散加減。可(kě)根據情況靈活加減：如伴夜間瘙癢明顯者，加珍珠母、夜 交藤；伴口幹心煩者，加玄參、生地、知母；病情頑固、皮損以暗紅色斑塊為(wèi)主，加丹參、秦艽、烏蛸蛇。中(zhōng)成藥宜選烏蛇止癢丸、參苓白術丸、玉屏風顆粒、膚癢顆粒、祛風止癢口服液或潤燥止癢膠囊等。配合藥物(wù)濕敷、熏蒸等［16］。

四、注意事項

首先要明确濕疹皮炎的具(jù)體(tǐ)類型以便選擇用(yòng)藥。要詳細了解各種藥物(wù)的适應證、禁忌證，密切注意可(kě)能(néng)發生的不良反應并監測。比如雷公(gōng)藤制劑，除了常見的對血象和肝腎功能(néng)的影響外，對生育能(néng)力可(kě)能(néng)有(yǒu)不良影響，不建議用(yòng)于有(yǒu)生育需求的患者。急性期使用(yòng)的中(zhōng)成藥或中(zhōng)藥原則上病好即停，不宜久服，因其多(duō)含苦寒之品，對脾胃虛寒、大便溏瀉者不宜應用(yòng)；慢性期使用(yòng)的中(zhōng)成藥或中(zhōng)藥療程可(kě)稍長(cháng)，一般 1 個月為(wèi) 1 個療程，如确需要延長(cháng)服用(yòng)，建議對血

1. 急性

皮損面積 ＜ 30%的患者，

尿常規和肝腎功能(néng)進行監測。可(kě)以外用(yòng)藥物(wù)配合抗組胺藥、複方甘草(cǎo)酸苷等口服；

②皮損面積 ≥ 30%的患者，可(kě)以使用(yòng) 10%葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉或複方甘草(cǎo)酸苷制劑靜脈用(yòng)藥；嚴重患者短期應用(yòng)激素，相當于潑尼松 30 ～ 60 mg/d

共 1 周；配合或交替使用(yòng)複方甘草(cǎo)酸苷或雷公(gōng)藤制劑或其他(tā)免疫抑制劑。激素停藥後繼續應用(yòng)這些藥物(wù) 2  周左右，酌情給予抗組胺藥。或單純使用(yòng)雷公(gōng)藤制劑、免疫抑制劑如環孢素等至病情緩解；有(yǒu)感染

五、總結

中(zhōng)西醫(yī)結合系統治療皮炎濕疹的藥物(wù)很(hěn)多(duō)，有(yǒu)廣泛的應用(yòng)前景，但高标準的循證醫(yī)學(xué)證據比較缺乏，尤其是如何相互配合的研究更少。日後的工(gōng)作(zuò)中(zhōng)應加強此類研究，以選擇優勢中(zhōng)西醫(yī)結合治療方案。同時應進一步明确這些藥物(wù)的療效和安(ān)全性以及治理(lǐ)機制，有(yǒu)些中(zhōng)成藥，如玉屏風顆粒可(kě)能(néng)具(jù)備免疫調節作(zuò)用(yòng)，臨床價值值得進一步研究［17］。

參加制定本共識的專家包括（以姓氏筆(bǐ)畫為(wèi)序） 刁慶春（重慶市第一人民(mín)醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬北京兒 童醫(yī)院）、王文(wén)慧（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、王德(dé)旭（濰坊醫(yī)學(xué)院 附屬青島市第八人民(mín)醫(yī)院）、劉巧（海南省皮膚病醫(yī)院）、劉玲  玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、孫青（山(shān)東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、孫仁山(shān)

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、張錫寶（廣州市皮膚病防治所）、 李鄰峰（首都醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、李鐵男（沈陽市第七人民(mín)醫(yī)院）、楊志(zhì)波（湖(hú)南中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊潔（海南省皮膚病醫(yī)院）、楊勤萍（複旦大學(xué)附屬華山(shān)醫(yī)院）、 楊敏（北京醫(yī)院）、陳達燦（廣東省中(zhōng)醫(yī)院）、鄭禮寶（福州市皮膚病醫(yī)院）、趙暕（首都醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、施辛

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、施惠娟（甯夏醫(yī)科(kē)大學(xué)總醫(yī)院）、 段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、柳曦光（黑龍江省醫(yī)院）、駱丹（江蘇省人民(mín)醫(yī)院）、徐金華（複旦大學(xué)附屬華山(shān)醫(yī)院）、徐麗敏

（天津市長(cháng)征醫(yī)院）、顧恒（中(zhōng)國(guó)醫(yī)學(xué)科(kē)學(xué)院北京協和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院）、高興華（中(zhōng)國(guó)醫(yī)科(kē)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、袁小(xiǎo)英

（解放軍空軍總醫(yī)院）、常建民(mín)（北京醫(yī)院）、溫海（上海長(cháng)征醫(yī)  院）、路雪(xuě)豔（北京大學(xué)第三醫(yī)院）

主要執筆(bǐ)者 李鄰峰、劉巧、顧恒、溫海

參  考  文(wén) 獻

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（收稿日期：2014-06-05）

（本文(wén)編輯：吳曉初）

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