《中(zhōng)華耳鼻咽喉頭頸外科(kē)雜志(zhì)》編輯委員會鼻科(kē)組

中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科(kē)學(xué)分(fēn)會鼻科(kē)學(xué)組、小(xiǎo)兒學(xué)組

《中(zhōng)華兒科(kē)雜志(zhì)》編輯委員會

兒童變應性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)在我國(guó)的患病率約為(wèi)10%[12\且呈繼續增加趨勢。由 于兒童變應性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的 發生發展、嚴重程度及臨床轉歸均有(yǒu)重要影響，因此制訂本 診斷和治療指南,對規範臨床診療及哮喘防控均具(jù)有(yǒu)重要意 義。本指南适用(yòng)于2~14歲的兒童患者。

定義和分(fēn)類

一、定義

兒童變應性鼻炎是指易感患兒接觸變應原後主要由特 異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

二、 分(fēn)類

根據症狀持續時間分(fēn)為(wèi)間歇性變應性鼻炎和持續性變 應性鼻炎兩類：

間歇性:症狀表現＜4 d/周，或〈連續4周；

持續性:症狀表現d/周，且m連續4周。

三、 病情分(fēn)度

依據症狀的嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響分(fēn)為(wèi)輕度和 中(zhōng)-重度：

輕度:症狀較輕,對學(xué)習、文(wén)體(tǐ)活動和睡眠無明顯影響； 中(zhōng)-重度:症狀明顯，對學(xué)習、文(wén)體(tǐ)活動和睡眠造成影響。

診 斷

一、 症狀

清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等症狀岀現2項以上(含 2項)，每天症狀持續或累計約1 h以上。可(kě)伴有(yǒu)眼癢、結膜 充血等眼部症狀。症狀嚴重的患兒可(kě)有(yǒu)所謂的“變應性敬 禮”(allergic salute)動作(zuò)，即為(wèi)減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用(yòng) 手掌或手指向上揉鼻。

二、 體(tǐ)征

常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分(fēn)泌物(wù)。症狀嚴重的 患兒可(kě)岀現:①變應性黑眼圈(allergic shiner):由于下眼睑 腫脹而出現的下睑暗影;②變應性皺褶(allergic crease):由 于經常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現橫行皺紋。

三、 皮膚點刺試驗(skin prick test, SPT)

DOI： 10. 3760/cma. j. issn. 0578-1310. 2011.02. 009

在停用(yòng)抗組胺藥物(wù)至少7 d後進行。使用(yòng)标準化變應 原試劑，在前臂掌側皮膚點刺,20 min後觀察結果。每次試 驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用(yòng)組胺，陰性對照 釆用(yòng)變應原溶媒。按相應的标準化變應原試劑說明書判定 結果C

四、血清特異性IgE檢測

适用(yòng)于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室 指标之一。

具(jù)有(yǒu)上述臨床表現(症狀、體(tǐ)征)，并同時具(jù)備皮膚點刺 試驗或血清特異性IgE檢測2項中(zhōng)任何一項的陽性結果，方 能(néng)确診兒童變應性鼻炎。

藥物(wù)治療

一、 抗組胺藥物(wù)

推薦口服或鼻用(yòng)第二代或新(xīn)型H1抗組胺藥，可(kě)有(yǒu) 解鼻癢、噴嚏和流涕等症狀，是輕度間歇性和輕度持續性變 應性鼻炎的首選治療藥物(wù)。口服H1抗組胺藥對緩解眼部 症狀也有(yǒu)效。療程一般不少于2周,5歲以下推薦使用(yòng)糖漿 制劑,5歲以上可(kě)口服片劑，劑量按年齡和體(tǐ)重計算。

二、 鼻用(yòng)糖皮質(zhì)激素

是治療中(zhōng)-重度持續性變應性鼻炎的首選藥物(wù),也可(kě)應 用(yòng)于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等症狀均有(yǒu)作(zuò) 用(yòng)，療程至少4周。對不同年齡段的兒童應按照各類藥物(wù)說 明書推薦的方法使用(yòng)。

三、 抗白三烯藥物(wù)

是中(zhōng)-重度變應性鼻炎治療的重要藥物(wù),特别适用(yòng)于伴 有(yǒu)下呼吸道症狀的患兒(如同時合并氣道高反應性、支氣管 哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯合使用(yòng)。如合并支 氣管哮喘，應與兒科(kē)醫(yī)師協同治療。

四、 色酮類藥物(wù)

對緩解鼻部症狀有(yǒu)一定效果，但起效較慢。也可(kě)用(yòng)于對 花(huā)粉過敏者的花(huā)粉播散季節前預防用(yòng)藥。滴眼液對緩解眼 部症狀有(yǒu)效。

上述各類藥物(wù)在足夠療程、症狀得到基本控制後，可(kě)根 據病情程度減少劑量或使用(yòng)次數。

五、 減充血劑

鼻塞嚴重時可(kě)适當應用(yòng)低濃度的鼻用(yòng)減充血劑，連續應 用(yòng)不超過7 d。推薦使用(yòng)羟甲哩嚇類、賽洛哩嚇類兒童制劑， 禁用(yòng)含有(yǒu)蔡甲哩咻的制劑。

六、鼻腔鹽水沖洗

是改善症狀、清潔鼻腔、恢複鼻黏膜功能(néng)的輔助治療方 法,推薦使用(yòng)生理(lǐ)鹽水或1 %〜2%高滲鹽水。

免疫治療

通過應用(yòng)逐漸增加劑量的特異性變應原疫苗，減輕由于 變應原暴露引發的症狀,使患兒實現臨床和免疫耐受，具(jù)備 遠(yuǎn)期療效，可(kě)提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應性疾病的進展， 是目前惟一有(yǒu)可(kě)能(néng)通過免疫調節機制改變疾病自然進程的 治療方式。應采用(yòng)标準化變應原疫苗。

一、 适應證

5歲以上、對常規藥物(wù)治療無效、主要由塵蛾過敏導緻 的變應性鼻炎。診斷明确，合并其他(tā)變應原數量少（1〜 2個），患兒家長(cháng)理(lǐ)解治療的風險性和局限性。

二、 禁忌證

患兒出現下列情況之一:①變應性鼻炎合并持續性支氣 管哮喘同時發作(zuò);②正在使用(yòng)p受體(tǐ)阻斷劑;③合并有(yǒu)其他(tā) 免疫性疾病;④5歲以下兒童;⑤患兒家長(cháng)無法理(lǐ)解治療的 風險性和局限性,或無法接受治療方案。

三、 不良反應

免疫治療的不良反應可(kě)分(fēn)為(wèi)局部反應和全身反應。全 身反應分(fēn)為(wèi)速發性全身反應（注射後30 min内發生）和遲發 性全身反應（注射後30 min後發生）。全身不良反應的分(fēn)級 和處理(lǐ)原則參照《變應性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武 夷山(shān)）》⑶。

療效評定

根據兒童合作(zuò)和理(lǐ)解的程度，盡可(kě)能(néng)釆用(yòng)視覺模拟量表 （visual analogue scale, VAS）[4-對治療前後的總體(tǐ)症狀和鼻 部分(fēn)類症狀分(fēn)别進行臨床療效評定。

免疫治療的遠(yuǎn)期療效評定應在療程結束2年後進行。

預防和教育

做好與患兒及家長(cháng)的溝通，讓家長(cháng)了解該病的慢性和反 複發作(zuò)的特點，以及對生活質(zhì)量、學(xué)習能(néng)力和下呼吸道的影 響（尤其是可(kě)誘發支氣管哮喘），以提高治療的依從性。

盡量避免接觸已知的變應原，如寵物(wù)、羽毛、花(huā)粉等;做 好室内環境控制，如經常通風、被褥衣物(wù)保持幹燥，不使用(yòng)地 毯等。

對季節性發病的患兒，需提示家長(cháng)在季節前2 ~3周預 防性用(yòng)藥。

伴發疾病

一、 支氣管哮喘

變應性鼻炎是支氣管哮喘的發病危險因素。變應性鼻 炎的治療可(kě)以改善支氣管哮喘的症狀,因此在制定支氣管哮 喘的治療計劃時應該考慮兩者共同治療。

當同時使用(yòng)鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時，初始治療應使用(yòng) 針對各自疾病的常規推薦劑量,注意聯合用(yòng)藥可(kě)能(néng)帶來的不 良反應。應根據患兒臨床症狀的改善情況及時調整劑量。

二、 上氣道咳嗽綜合征

鼻部炎性疾病引起鼻腔分(fēn)泌物(wù)倒流至鼻後和咽喉等部 位,直接或間接刺激咳嗽感受器，可(kě)以導緻以咳嗽為(wèi)主要臨 床表現的綜合征，稱為(wèi)上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS），是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。 治療時應注意控制鼻部症狀。

三、 分(fēn)泌性中(zhōng)耳炎

變應性鼻炎可(kě)能(néng)是兒童分(fēn)泌性中(zhōng)耳炎的發病原因之一。 如伴發分(fēn)泌性中(zhōng)耳炎，可(kě)參照《兒童中(zhōng)耳炎診斷和治療指南 （草(cǎo)案）》":進行治療。

四、 睡眠呼吸障礙

變應性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有(yǒu)一定關聯。治療時 應綜合考慮。

參考文(wén)獻

[1 ] Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicounfry cross-sectional surveys. Lancet, 2006, 368： 733-743.

[2] Kong WJ, Chen JJ, Zheng ZY, et al. Prevalence of allergic rhinitis in 3 - 6-year-old children in Wuhan of China. Clin Exp Allergy, 2009, 39： 869-874.

[3] 中(zhōng)華耳鼻咽喉頭頸外科(kē)雜志(zhì)編委會鼻科(kē)學(xué)組，中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會耳 鼻咽喉頭頸外科(kē)學(xué)分(fēn)會鼻科(kē)學(xué)組.變應性鼻炎診斷和治療指 南（2009年，武夷山(shān)）.中(zhōng)華耳鼻咽喉頭頸外科(kē)雜志(zhì)，2009, 44： 977-978.

[4] Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy, 2002, 57： 306-312.

[5] 中(zhōng)華耳鼻咽喉頭頸外科(kē)雜志(zhì)編輯委員會，中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽 喉頭頸外科(kē)學(xué)分(fēn)會小(xiǎo)兒學(xué)組.兒童中(zhōng)耳炎診斷和治療指南 （草(cǎo)案）.中(zhōng)華耳鼻咽喉頭頸外科(kē)雜志(zhì),2008, 43： 884-885.

（收稿日期：2010-11-22）