編寫組成員

黃翼然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（組長(cháng)） 夏術階 上海交通大學(xué)附屬第一人民(mín)醫(yī)院

陳斌 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

匡延平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民(mín)醫(yī)院戚廣崇 上海中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)附屬嶽陽醫(yī)院

王翔 複旦大學(xué)附屬華山(shān)醫(yī)院

平萍   上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院滕曉明 同濟大學(xué)附屬上海第一婦嬰保健院李铮 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

編輯秘書

陳向鋒 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院王鴻祥 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院胡凱 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

一、男性不育症定義、流行病學(xué)及預後因素

二、男性不育症病因

三、男性不育症診斷四、男性不育症治療

五、無精(jīng)子症診斷與治療

附錄 1 男性不育症診療策略流程圖 1

附錄 2 男性不育症診療策略流程圖 2

附錄 3 無精(jīng)子症診療策略流程圖 3

一、男性不育症定義、流行病學(xué)及預後因素

（一）男性不育症定義

世界衛生組織（WHO）規定，夫婦未采用(yòng)任何避孕措施同居生活 1 年以上， 由于男方因素造成女方不孕者，稱為(wèi)男性不育症。男性不育症不是一種獨立疾病， 而是由某一種或很(hěn)多(duō)疾病和(或)因素造成的結果[1]。

（二）男性不育症流行病學(xué)

據 WHO 調查，15%育齡夫婦存在不育問題，而發展中(zhōng)國(guó)家某些地區(qū)可(kě)高達30%，男女雙方原因各占 50%[2, 3]。有(yǒu)研究認為(wèi)，在過去的 20 多(duō)年裏，高加索白種人男性的精(jīng)子濃度以平均每年 2.6%速度下降，正常精(jīng)子比例和活動力平均每年分(fēn)别下降了 0.7%和 0.3%[4]。有(yǒu)報道顯示我國(guó)男性的精(jīng)液整體(tǐ)質(zhì)量正以每年 1% 的速度下降[5]。但男性精(jīng)液質(zhì)量逐年下降的說法尚有(yǒu)争議，有(yǒu)研究顯示精(jīng)子濃度有(yǒu)下降趨勢，但精(jīng)子活力變化不大[6]。

（三）男性不育症影響因素

1. 不育持續時間 正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率 20%～25%， 半年懷孕率 75%，1 年懷孕率 90%。不育年限超過 4 年，則每月懷孕率僅約 1.5%[7]。

2. 原發性還是繼發性不育 原發性男性不育症多(duō)為(wèi)生精(jīng)功能(néng)減退或障礙，也可(kě)以是先天性發育異常所緻。繼發性男性不育症多(duō)由後天因素所緻，包括醫(yī)源性損傷、生殖系統感染等。通常情況下，可(kě)通過治療恢複生育力或通過輔助生殖技(jì )術獲得自身後代。

3. 精(jīng)液分(fēn)析 是評估男性生育力的重要依據，結果異常提示生育力減退。精(jīng)液參數中(zhōng)與生育力關系最密切的是精(jīng)子總數與活力，而精(jīng)子形态學(xué)檢測對預測體(tǐ)外受精(jīng)-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）的成功率有(yǒu)重要參考價值。

4. 女方年齡和生育能(néng)力 女方在 35 歲的生育力為(wèi) 25 歲的 50%，至 38 歲下降到 25%，超過 40 歲可(kě)進一步下降到 5%以下。盡管各項輔助生殖技(jì )術不斷進步和優化，女性年齡依然是影響懷孕成功率最為(wèi)主要的因素之一。 

二、 男性不育症病因

男性不育症是由多(duō)種疾病和(或)因素造成的結果，通常根據影響生殖環節的不同，分(fēn)為(wèi)睾丸前、睾丸和睾丸後三個因素，但仍有(yǒu)高達 60%～75%的患者找不到病因（臨床稱為(wèi)特發性男性不育）。

（一）睾丸前因素

通常為(wèi)内分(fēn)泌性病因，患者的生育力損害繼發于體(tǐ)内激素失衡。

1. 丘腦疾病

（1） 促性腺激素缺乏：卡爾曼綜合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能(néng)低下的一種綜合征。病變部位在下丘腦，伴嗅覺障礙或減退。由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）分(fēn)泌障礙，導緻促性腺激素分(fēn)泌減少而繼發性腺功能(néng)減退。

（2） 選擇性黃體(tǐ)生成素（luteinizing hormone，LH）缺乏症：又(yòu)稱生殖性無睾症，罕見。臨床表現為(wèi)不同程度的雄性化和男乳女性化的類無睾體(tǐ)征。患者睾丸容積正常或略大，精(jīng)液量少，偶見精(jīng)子。鏡下可(kě)見成熟生精(jīng)上皮，但間質(zhì)細胞（Leydig cell）少見，血清激素檢查 LH 缺乏[8]。

（3） 選擇性卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）缺乏症：極為(wèi)罕見，垂體(tǐ) FSH 分(fēn)泌不足，而 LH 正常，患者臨床表現為(wèi)有(yǒu)正常男性第二性征和睾丸容積，無精(jīng)子症或極度少精(jīng)子症[9]。

（4） 先天性低促性腺激素綜合征：繼發于數種綜合征的性腺功能(néng)低下，如Prader-Willi 綜合征和 Laurence-Moon-Bardet-Biedl 綜合征。

2. 垂體(tǐ)疾病

（1） 垂體(tǐ)功能(néng)不足：由于腫瘤、感染、梗死、手術、放射和肉芽腫性病變等影響垂體(tǐ)功能(néng)所緻。血清性激素檢測睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂體(tǐ)功能(néng)障礙者，血清皮質(zhì)激素低下，FSH 和生長(cháng)素水平也低下。

（2） 高泌乳素血症：原發性高泌乳素血症常見于垂體(tǐ)腺瘤。泌乳素過高會引起 FSH、LH 和睾酮水平降低，導緻性欲喪失、勃起功能(néng)障礙、男性乳腺增生和生精(jīng)障礙等。

3. 内源性或外源性激素異常

（1） 雌激素和（或）雄激素過多(duō)：外源性雄激素增多(duō)常見于口服激素、先天性腎上腺增生、有(yǒu)激素活性的腎上腺腫瘤或睾丸間質(zhì)細胞腫瘤。過度肥胖、肝功能(néng)不全是雌激素增多(duō)的常見原因，還與一些能(néng)分(fēn)泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質(zhì)腫瘤、睾丸支持細胞（Sertoli cell）瘤或間質(zhì)細胞瘤有(yǒu)關[10]。

（2） 糖皮質(zhì)激素過多(duō)：能(néng)抑制 LH 分(fēn)泌，導緻精(jīng)子發生、成熟障礙。多(duō)見于庫欣綜合征（Cushing’ s syndrome）或醫(yī)源性攝入增加。

（3） 甲狀腺功能(néng)亢進或減退：甲狀腺功能(néng)的平衡通過垂體(tǐ)和睾丸兩個層面來影響生精(jīng)，甲亢或甲低可(kě)改變下丘腦激素的分(fēn)泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能(néng)異常約占男性不育病因的 0.5%[11]。

（二）睾丸性因素

1. 先天性異常

（1） 染色體(tǐ)或基因異常：不育男性約 6%存在遺傳物(wù)質(zhì)異常，随着精(jīng)子總數降低該比例逐漸增高，精(jīng)子總數正常者中(zhōng)染色體(tǐ)或基因異常者為(wèi) 1%，少精(jīng)子症患者中(zhōng)為(wèi) 4%～5%，無精(jīng)子症患者中(zhōng)比例最高達 10%～15%。

1）克氏綜合征（Klinefelter’s  syndrome）：又(yòu)稱先天性睾丸發育不全症，外周血染色體(tǐ)核型為(wèi)性染色體(tǐ)非整倍體(tǐ)異常，90%為(wèi) 47，XXY，10%為(wèi) 47，XXY/46， XY 嵌合型。其特點是睾丸小(xiǎo)、無精(jīng)子及血清促性腺激素水平增高等。

2）XX 男性綜合征（XX male syndrome）：又(yòu)稱性倒錯綜合征，是由于 Y 染色體(tǐ)上性别決定基因（SRY）在減數分(fēn)裂時易位到 X 染色體(tǐ)，但控制生精(jīng)的基因（AZF）仍在 Y 染色體(tǐ)，導緻無精(jīng)子症[12]。

3） XYY 綜合征（XYY syndrome）：是由于父親精(jīng)子形成的第二次減數分(fēn)裂過程中(zhōng) Y 染色體(tǐ)沒有(yǒu)分(fēn)離而受精(jīng)造成的結果。

4） Noonan 綜合征（Noonan syndrome) ：又(yòu)稱男性 Turner 綜合征，染色體(tǐ)核型大部分(fēn)為(wèi)正常 46，XY，少數為(wèi) 45, X0 或嵌合型（45, X0/46, XY）。

5）Y 染色體(tǐ)微缺失：約 15%無精(jīng)子症或重度少精(jīng)子症患者存在 Y 染色體(tǐ)微缺失。常見的微缺失有(yǒu)：AZFa，AZFb，AZFc。

（2） 隐睾：是小(xiǎo)兒極為(wèi)常見的泌尿生殖系統先天畸形，早産(chǎn)兒發病率約30%，新(xīn)生兒 3.4%～5.8%，1 歲時約 0.66%，成人為(wèi) 0.3%[13]。

（3） 雄激素功能(néng)障礙：主要為(wèi)雄激素不敏感綜合征和外周雄激素抵抗。前者主要為(wèi)雄激素信号傳導過程中(zhōng)某一環節出現異常，後者包括 5α-還原酶缺乏和雄激素受體(tǐ)異常。

（4） 其他(tā)較少見的綜合征：肌強直性營養不良（myotonic dystrophy, MD）、無睾丸症（vanishing testis syndrome ）、唯支持細胞綜合征（stertoli-cell-only syndrome, SCOS）等。

2. 生殖腺毒素 常見有(yǒu)射線(xiàn)、藥物(wù)、食物(wù)、生活和工(gōng)作(zuò)環境因素等。

3. 全身性疾病 常見引起不育的系統性疾病包括腎衰竭、肝硬化與肝功能(néng)不全、鐮形細胞病等。

4. 感染（睾丸炎） 青春期後的流行性腮腺炎 30%合并睾丸炎，常為(wèi)單側， 雙側發病率為(wèi) 10%～30%，睾丸萎縮是最常見的嚴重後果。

5. 睾丸創傷和手術 睾丸創傷除導緻睾丸萎縮外，還可(kě)激發異常免疫反應， 兩者均可(kě)導緻不育。睾丸血管、輸精(jīng)管道的醫(yī)源性損傷也會導緻不育。

6. 血管性因素 精(jīng)索靜脈曲張在不育症患者中(zhōng)的發病率近 40%，詳見《精(jīng)索靜脈曲張診斷與治療指南》。

7. 睾丸扭轉 可(kě)引起睾丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續時間有(yǒu)關，一側扭轉可(kě)引起對側睾丸發生組織學(xué)變化。

8,免疫性因素 由于自身抗精(jīng)子抗體(tǐ)陽性導緻男性不育症。

（三）睾丸後因素

1. 輸精(jīng)管道梗阻 輸精(jīng)管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性無精(jīng)子症在男性不育患者中(zhōng)為(wèi) 7%～10%。

（1） 先天性梗阻：梗阻可(kě)發生于輸精(jīng)管道的任何部位，從睾丸網、附睾、輸精(jīng)管直到射精(jīng)管開口。

1） 囊性纖維化（cystic fibrosis, CF）：屬常染色體(tǐ)隐性遺傳病，幾乎所有(yǒu) CF男性患者都伴有(yǒu)先天性雙側輸精(jīng)管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens, CBAVD）。

2） 楊氏綜合征（young’s syndrome）：主要表現三聯症：慢性鼻窦炎、支氣管擴張和梗阻性無精(jīng)子症。生精(jīng)功能(néng)正常，但由于濃縮物(wù)質(zhì)阻塞附睾管而表現為(wèi)無精(jīng)子症，手術重建成功率較低。

3） 特發性附睾梗阻：罕見，1/3 患者存在囊性纖維變性基因突變，可(kě)能(néng)與囊性纖維化有(yǒu)關。

4） 成人多(duō)囊腎疾病（adult polycystic kidney disease, APKD）：屬常染色體(tǐ)顯性遺傳病，患者體(tǐ)内髒器多(duō)發性囊腫，當附睾或精(jīng)囊腺有(yǒu)梗阻性囊腫時可(kě)導緻不育。

（2） 獲得性梗阻：主要為(wèi)生殖系統感染、輸精(jīng)管結紮切除術、醫(yī)源性輸精(jīng)管損傷及感染所緻射精(jīng)管口梗阻等。而疝修補術應用(yòng)補片後可(kě)出現輸精(jīng)管周圍炎症反應導緻輸精(jīng)管梗阻。

（3） 功能(néng)性梗阻：幹擾輸精(jīng)管和膀胱頸部神經傳導的任何因素都可(kě)導緻不射精(jīng)或逆行射精(jīng)，常見原因有(yǒu)神經損傷和服用(yòng)某些藥物(wù)等。

2. 精(jīng)子功能(néng)或運動障礙

（1） 纖毛不動綜合征（immotile cilia syndrome）：是由于精(jīng)子運動器或軸突異常而導緻精(jīng)子運動能(néng)力降低或喪失。

（2） 成熟障礙：常見于輸精(jīng)管結紮再通術後。由于結紮後附睾管内長(cháng)期高壓損傷附睾功能(néng)，再通術後精(jīng)子通過附睾時未獲得正常的成熟和運動能(néng)力，導緻精(jīng)子總數正常，但精(jīng)子活力低下。

3. 免疫性不育 2%～10%的不育與免疫因素有(yǒu)關，抗精(jīng)子抗體(tǐ)（antisperm antibody, AsAb）是免疫性不育的重要原因。常見原因有(yǒu)睾丸外傷、扭轉、活檢、感染或輸精(jīng)管梗阻、吻合手術後等[14]。

4. 感染 8%～35%的不育與男性生殖道感染有(yǒu)關[15]，主要為(wèi)感染導緻輸精(jīng)管道梗阻、抗精(jīng)子抗體(tǐ)形成、菌精(jīng)症、精(jīng)液白細胞增多(duō)症以及精(jīng)漿異常。

5. 性交或射精(jīng)功能(néng)障礙 性欲減退、勃起功能(néng)障礙和射精(jīng)功能(néng)障礙是男性不育症的常見原因；尿道下裂等解剖異常由于射出精(jīng)液距宮頸過遠(yuǎn)而導緻不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱頸部肌肉異常、手術或外傷損傷神經均可(kě)導緻不射精(jīng)或逆行射精(jīng)；不良的性習慣如性交過頻、使用(yòng)潤滑劑等也會影響生育。

（四）特發性病因

特發性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影響生殖的環節可(kě)能(néng)涉及睾丸前、睾丸、睾丸後的一個或多(duō)個環節。目前傾向與遺傳或環境因素等相關。

三、男性不育症診斷

（一）診斷方法

1. 病史 采寫男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他(tā)對生育可(kě)能(néng)造成影響的因素，還要簡要了解女方病史，記錄患者個人信息。

（1） 主訴及現病史情況

1） 主訴：多(duō)為(wèi)結婚後（同居）×年，未避孕××年（月）未育。

2） 婚育史：需了解結婚（同居）時間及嘗試懷孕的時間；應詳細了解既往生育史，包括既往使其他(tā)異性受孕情況。注意在私密場合探詢，以獲得可(kě)靠病史。還應了解女方基本生育力情況，如年齡、月經是否規律、常規檢查情況，特别要了解女方輸卵管檢查通暢情況。

3） 性生活史：需了解性生活頻率、質(zhì)量及能(néng)否在陰道内射精(jīng)。

4） 生育力檢測及治療史：要詳細詢問并記錄既往生育力檢測和治療情況， 尤其是精(jīng)液分(fēn)析結果。注明既往治療方案、是否正确實施及治療結果等細節。

（2） 既往史：主要包括生長(cháng)發育史、過去疾病史、傳染病史、用(yòng)藥史等。要重點詢問與生育相關的疾病和因素，包括炎症、發熱史、對生育有(yǒu)影響的不良生活習慣、環境與職業因素等。高溫環境作(zuò)業者、有(yǒu)電(diàn)磁輻射與放射線(xiàn)接觸史者、長(cháng)途駕駛員等對生育有(yǒu)一定影響[16]。

（3） 家族史、遺傳性疾病史：父母身體(tǐ)狀況、有(yǒu)無近親結婚，有(yǒu)無遺傳性疾病史，母親生育情況及兄妹健康生育情況等。

（4） 過敏史、手術外傷史：有(yǒu)藥物(wù)、試劑等過敏史者，選擇進一步治療方案時要考慮。了解泌尿生殖系統手術外傷史，還要注意有(yǒu)無骨盆外傷史等。

（5） 配偶病史：主要了解月經史、生育史、避孕史（女方是否曾使用(yòng)宮内節育器[17]）、婦科(kē)疾病和其他(tā)可(kě)能(néng)影響生育的疾病史和生活工(gōng)作(zuò)因素等。

2. 體(tǐ)格檢查

（1） 體(tǐ)檢應在溫暖的房間内進行，暴露良好并注意保護患者隐私。

（2） 全身檢查：重點應注意體(tǐ)型及第二性征。測量身高、體(tǐ)重及血壓[18]， 注意體(tǐ)态和外形（軀幹肢體(tǐ)比例，第二性征，體(tǐ)毛分(fēn)布），有(yǒu)無男性乳房發育等。

（3） 生殖系統檢查： 應注意有(yǒu)無外生殖器官器畸形，還要檢查附睾和輸精(jīng)管有(yǒu)無結節、疼痛或缺如等。囑患者做 Valsalva 動作(zuò)以判斷是否存在精(jīng)索靜脈曲張并予分(fēn)度。

（4） 直腸指診：主要檢查前列腺情況。精(jīng)囊一般不易觸及，如有(yǒu)明顯觸痛或其他(tā)異常發現，需進行經直腸超聲檢查。

（5） 其他(tā)檢查：射精(jīng)功能(néng)障礙可(kě)進行神經反射檢查，具(jù)體(tǐ)參閱《早洩診斷與治療指南》。

3. 輔助檢查

（1） 常規項目

1） 精(jīng)液分(fēn)析：包括分(fēn)析精(jīng)子和精(jīng)漿特征與參數，結果會受許多(duō)因素幹擾， 隻能(néng)提供判斷男性生育力的可(kě)能(néng)性。僅通過一份精(jīng)液标本的評估無法确定一位男性精(jīng)液質(zhì)量的特征。進行 2～3 次精(jīng)液分(fēn)析有(yǒu)助于獲取基線(xiàn)數據[19]。

世界衛生組織 2010 年公(gōng)布了《世界衛生組織人類精(jīng)液檢查與處理(lǐ)實驗室手冊》（第 5 版，2010 年）[20]标準化程序進行精(jīng)液分(fēn)析和質(zhì)量控制（表 1-1）。無精(jīng)子症精(jīng)液分(fēn)析應特别慎重，至少要進行 3 次以上嚴格的精(jīng)液采集和分(fēn)析以确診

[21]。如精(jīng)液分(fēn)析報告提示圓形細胞增多(duō)、白細胞增多(duō)等均需進一步檢測（表 1-2）。

*應該總是優先考慮精(jīng)子總數，因為(wèi)精(jīng)子總數優于精(jīng)子濃度

由于缺乏國(guó)人精(jīng)液參數的正常參考值範圍，《世界衛生組織人類精(jīng)液檢查與處理(lǐ)實驗室手冊》第 5 版的相關推薦參考值在一定範圍内尚有(yǒu)争議，總體(tǐ)而言不

少地方存在第 4 版[22]與第 5 版同時并存的局面。盡管如此，第 5 版提出的有(yǒu)關精(jīng)液分(fēn)析質(zhì)量控制的概念、方法值得推薦和參照執行（表 1-3）。

注：由于缺乏國(guó)人精(jīng)液參數的正常參考值範圍，臨床上建議仍沿用(yòng) WHO 第 4 版參考值标準（1999 年）

2） 生殖系統超聲：根據患者體(tǐ)檢及精(jīng)液分(fēn)析情況，考慮合并隐睾、精(jīng)索靜脈曲張、腫瘤、鞘膜積液、輸精(jīng)管道梗阻等情況時，可(kě)進行超聲檢測，包括陰囊超聲及經直腸超聲。陰囊超聲主要檢測雙側睾丸、附睾、精(jīng)索靜脈及近端輸精(jīng)管。通過測量睾丸上下徑、左右徑、前後徑，并使用(yòng)公(gōng)式校正後計算睾丸容積（容積=睾丸上下徑×左右徑×前後徑×0.7 ）。如發現無精(jīng)子症患者有(yǒu)雙側附睾細網狀改變，考慮存在附睾或輸精(jīng)管的梗阻[23]。對于精(jīng)索靜脈曲張，可(kě)得到明确診斷。經直腸超聲主要檢測前列腺、精(jīng)囊、輸精(jīng)管和射精(jīng)管。可(kě)發現的一系列表現包括，射精(jīng)管囊腫、射精(jīng)管擴張（寬度大于 2mm）、射精(jīng)管結石或鈣化、精(jīng)囊擴張（前後徑大于 15mm）以及精(jīng)囊發育不良或不發育（前後徑小(xiǎo)于 7mm）、輸精(jīng)管發育不全和前列腺鈣化竈/不均質(zhì)等。

（2） 推薦項目：除了常規項目，還可(kě)選擇下列有(yǒu)關檢查：

1）抗精(jīng)子抗體(tǐ)（AsAb）檢測：大量研究資料表明 10%～30%的不育患者血清或精(jīng)漿中(zhōng)可(kě)檢測到 AsAb[24]。具(jù)體(tǐ)的檢測方法參見《男科(kē)實驗室檢查手冊》。 2）性激素檢測：性激素檢測主要針對可(kě)疑生精(jīng)功能(néng)受損、性腺功能(néng)低下及

性功能(néng)（性欲）異常的患者進行。

3） 外周血染色體(tǐ)核型等遺傳學(xué)檢測：對于有(yǒu)家族史、懷疑有(yǒu)染色體(tǐ)異常（ 如 Klinefelter’s 綜合征）或精(jīng)液分(fēn)析異常（特别是嚴重少、弱、畸精(jīng)子症）患者，可(kě)進行染色體(tǐ)核型分(fēn)析等遺傳學(xué)檢測。對嚴重少弱精(jīng)子症及無精(jīng)子症患者建議同時進行 Y 染色體(tǐ)微缺失檢測。

4） 支原體(tǐ)、衣原體(tǐ)檢測：已有(yǒu)較多(duō)研究[25,26]支持支原體(tǐ)、衣原體(tǐ)感染是導緻精(jīng)子濃度、活力及形态異常的原因之一。對精(jīng)液參數異常患者，尤其是精(jīng)液白細胞增多(duō)、合并尿道分(fēn)泌物(wù)的患者應進行支原體(tǐ)和衣原體(tǐ)檢測。

5） 精(jīng)子存活率檢測：主要用(yòng)于反映活精(jīng)子所占比例，可(kě)用(yòng)染色排除法或低滲腫脹實驗來鑒定。

6） 射精(jīng)後尿離心檢測：主要針對無精(jīng)液症或精(jīng)液量少者，根據射精(jīng)後尿離心檢測是否找到精(jīng)子可(kě)輔助診斷逆行射精(jīng)或部分(fēn)逆行射精(jīng)。

7） 精(jīng)子-宮頸黏液體(tǐ)内試驗：即性交後試驗，其目的是測定宮頸黏液中(zhōng)的活動精(jīng)子數目，以及評估性交幾小(xiǎo)時後精(jīng)子的存活狀态。同時也可(kě)以用(yòng)于評估男性或配偶 AsAb 陽性的意義[27]。特别當男方手淫取精(jīng)困難，無法進行精(jīng)液常規檢查時，可(kě)以通過性交後試驗來了解精(jīng)液的狀況。性交後 9～14 小(xiǎo)時子宮頸内黏液中(zhōng)存在任何快速前向運動精(jīng)子，可(kě)以排除宮頸因素以及男方或女方的精(jīng)子自身免疫因素導緻不育的可(kě)能(néng)。當觀察到非前向運動精(jīng)子顯示顫動現象，提示宮頸黏液中(zhōng)或者精(jīng)子表面可(kě)能(néng)存在 AsAb。但也有(yǒu)觀點認為(wèi)，性交後試驗缺乏臨床意義[28]。 8）精(jīng)子-宮頸黏液體(tǐ)外試驗：可(kě)應用(yòng)幾項體(tǐ)外穿透試驗來詳細評估精(jīng)子-宮頸黏液相互作(zuò)用(yòng)。通常在性交後試驗為(wèi)陰性結果後才進行，并且使用(yòng)供者精(jīng)液和供者宮頸黏液作(zuò)為(wèi)對照，進行交叉試驗可(kě)以提供更多(duō)的信息。

9） 精(jīng)子處理(lǐ)技(jì )術：根據每份精(jīng)液的具(jù)體(tǐ)情況選擇上遊法或密度梯度法。

10） 診斷性睾丸/附睾取精(jīng)術：無精(jīng)子症患者因診斷和治療需要，可(kě)考慮實施診斷性睾丸/附睾取精(jīng)術。常用(yòng)的幾種手術方法：

開放手術活檢：剪切下的睾丸組織，放入 Bouin 氏液中(zhōng)而不能(néng)使用(yòng)甲醛。應同時做塗片細胞學(xué)檢查以了解精(jīng)子存在情況。

經皮睾丸穿刺活檢術：比睾丸開放活檢更為(wèi)簡便，但獲取的标本量少，可(kě)能(néng)無法進行病理(lǐ)組織學(xué)檢查。

睾丸細針精(jīng)子抽吸術（testicular sperm aspiration，TESA）：有(yǒu)研究[29]認為(wèi)使用(yòng)睾丸細針抽吸術損傷小(xiǎo)，且可(kě)以進行多(duō)點抽吸，而另一些研究[30]則認為(wèi)該技(jì )術不像開放活檢那樣得到有(yǒu)效的病理(lǐ)診斷。

其他(tā)方法包括，經皮附睾精(jīng)子抽吸術（percutaneous epididymal sperpaspiration, PESA ）、顯微外科(kē)附睾精(jīng)子抽吸術（ microscopic epididymal sperpaspiration,

MESA）、顯微外科(kē)睾丸切開取精(jīng)術。

任何一種手術方法獲得的精(jīng)子可(kě)考慮超低溫冷凍保存以備 ICSI 使用(yòng)。睾丸活檢病理(lǐ)結果推薦使用(yòng) Johnsen 評分(fēn)法見表 1-4[31] 。

11） 其他(tā)：血常規、肝腎功能(néng)、血糖、血脂、甲狀腺素等血液檢查有(yǒu)助于發現某些可(kě)能(néng)對生育造成影響的全身疾病。頭顱攝片用(yòng)以排除垂體(tǐ)腫瘤和顱内占位性病變，尤其在無法解釋的 PRL 水平持續增高或者促性腺激素不足病例中(zhōng)更有(yǒu)必要，這些患者可(kě)能(néng)還需要進一步檢查，如 GnRH 測定和其他(tā)垂體(tǐ)激素功能(néng)檢查測定。以往為(wèi)明确輸精(jīng)管道通暢性而進行的輸精(jīng)管精(jīng)囊造影，現認為(wèi)其操作(zuò)本身及造影劑可(kě)能(néng)會導緻輸精(jīng)管道的進一步梗阻，已不再使用(yòng)。

（3） 可(kě)選擇項目

1） 陰囊紅外線(xiàn)溫度測定法：亞臨床型或 I 度精(jīng)索靜脈曲張等患者，可(kě)進行該檢測。

2） 輸精(jīng)管探查術：為(wèi)了鑒别梗阻性無精(jīng)子症或睾丸生精(jīng)功能(néng)障礙無精(jīng)子症，明确梗阻部位、範圍及梗阻原因，可(kě)選擇輸精(jīng)管探查術。該操作(zuò)必須在同時準備進行輸精(jīng)管道再通手術的情況下實施。

3） 活性氧（reactive oxygen species, ROS）檢測：ROS 的檢測對于預測精(jīng)子是否會因氧自由基的攻擊而受損傷有(yǒu)着重要的意義[32]。

另外，人卵透明帶結合試驗、頂體(tǐ)反應、CASA 檢測精(jīng)子形态等試驗尚處于探索階段，主要用(yòng)于科(kē)研，可(kě)供臨床選用(yòng)。

（二）診斷分(fēn)類

男性不育症可(kě)簡要分(fēn)為(wèi)4大類16小(xiǎo)類：

1. 性交和／或射精(jīng)功能(néng)障礙

2. 精(jīng)子和精(jīng)漿檢測異常與否

（1） 不明原因性不育；

（2） 單純精(jīng)漿異常；

（3） 男性免疫性不育。

3. 病因明确

（1） 醫(yī)源性因素；

（2） 全身性因素；

（3） 先天性異常；

（4） 獲得性睾丸損傷；

（5） 精(jīng)索靜脈曲張；

（6） 附屬性腺感染性不育；

（7） 内分(fēn)泌原因。

4. 其他(tā)病因

（1） 特發性少精(jīng)子症；

（2） 特發性弱精(jīng)子症；

（3） 特發性畸形精(jīng)子症；

（4） 梗阻性無精(jīng)子症；

（5） 特發性無精(jīng)子症。分(fēn)别叙述如下：

1. 性交和/或射精(jīng)功能(néng)障礙 勃起功能(néng)障礙請參閱《陰莖勃起功能(néng)障礙診斷與治療指南》；射精(jīng)功能(néng)障礙引起的不育包括不射精(jīng)、逆行射精(jīng)和嚴重早洩請參閱

《早洩診斷與治療指南》。

2. 精(jīng)子和精(jīng)漿檢測異常與否

（1） 不明原因性不育：指病史、體(tǐ)檢以及精(jīng)子和精(jīng)漿檢測都無異常發現的男性不育患者。

（2） 單純性精(jīng)漿異常：指患者精(jīng)液分(fēn)析的精(jīng)子檢測指标正常，但精(jīng)漿檢測有(yǒu)異常發現。

（3） 男性免疫性不育：大量研究資料表明10%～30%的不育不孕者血清或精(jīng)漿中(zhōng)可(kě)檢到AsAb，但血清AsAb是否有(yǒu)臨床意義還存在争議[24, 27,28]。

3. 病因明确的男性不育症 這些診斷首先要求患者必須有(yǒu)正常的勃起和射精(jīng)能(néng)力，精(jīng)漿檢測正常，但精(jīng)子指标有(yǒu)異常。根據病史、生殖腺毒素接觸史、體(tǐ)檢和輔助檢查可(kě)以得出明确原因。

（1） 醫(yī)源性因素：由于用(yòng)藥、放療或者手術因素（如某些手術可(kě)能(néng)導緻逆行射精(jīng)或不射精(jīng)、損傷輸精(jīng)管造成部分(fēn)或完全性輸精(jīng)管梗阻）導緻的男性不育。

（2） 全身性原因：消耗性疾病和生殖腺毒素接觸導緻精(jīng)子質(zhì)量異常、生育力降低。

（3） 先天性異常：由于睾丸下降不全、先天性輸精(jīng)管缺如或其他(tā)先天生殖管道發育異常、染色體(tǐ)核型異常等遺傳性病因導緻的精(jīng)子質(zhì)量異常乃至無精(jīng)子

症。

（4） 獲得性睾丸損傷：腮腺炎、梅毒、結核引發睾丸炎導緻精(jīng)子質(zhì)量下降乃至無精(jīng)子症。睾丸外傷、睾丸腫瘤也會降低男性生育力。

（5） 精(jīng)索靜脈曲張：由于精(jīng)索靜脈擴張、扭曲、瓣膜功能(néng)障礙，導緻靜脈血液回流障礙，影響睾丸功能(néng)，出現精(jīng)液參數和精(jīng)子功能(néng)異常引起男性不育。

（6） 附屬性腺感染性不育：是導緻男性不育的可(kě)能(néng)原因之一，但并非絕對會導緻生育力降低或不育。關于前列腺炎與不育的關系仍存在争議。

（7） 内分(fēn)泌原因：下丘腦-垂體(tǐ)-性腺軸系任何一個環節的異常均可(kě)導緻睾酮水平降低即性腺功能(néng)低下，引起精(jīng)液異常而降低生育力，有(yǒu)的會出現性功能(néng)障礙而導緻男性不育。性腺功能(néng)低下主要包括：繼發性性腺功能(néng)低下和原發性性腺功能(néng)低下。具(jù)體(tǐ)見表1-5。

1. 其他(tā)病因

（1） 特發性少-弱-畸形精(jīng)子症：僅有(yǒu)精(jīng)液分(fēn)析異常而沒有(yǒu)上述各種異常， 臨床可(kě)診斷為(wèi)特發性少精(jīng)子症、特發性弱精(jīng)子症或特發性畸形精(jīng)子症。有(yǒu)的同時具(jù)備以上三個診斷的兩個或三個。

（2） 梗阻性無精(jīng)子症：指由于雙側輸精(jīng)管道梗阻導緻精(jīng)液中(zhōng)未見精(jīng)子和生精(jīng)細胞。

（3） 特發性無精(jīng)子症：臨床上均表現為(wèi)非梗阻性無精(jīng)子症，其病因不明， 診斷往往依靠排除法。

（三）診斷程序

根據患者的病史、生殖腺毒素接觸情況、體(tǐ)格檢查以及輔助檢查結果等，明确發病部位（睾丸前、睾丸性或睾丸後不育），按照診斷流程可(kě)以得出初步診斷

（詳見附錄 1、附錄 2）。

（四）診斷注意事項

(1) 男性不育的治療成功與否，隻能(néng)間接通過配偶臨床妊娠來評估。故其診斷治療方案的選擇，要遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考女性年齡與生育力狀況。

(2) 按照精(jīng)液參數對男性不育症的分(fēn)類，如分(fēn)為(wèi)無精(jīng)子症、少弱精(jīng)子症或畸形精(jīng)子症，這隻是對精(jīng)液參數的基本評估，不能(néng)據此對男性不育做出病因診斷。

(3) 對男性不育症要分(fēn)類診斷，對因處理(lǐ)。

如果精(jīng)液分(fēn)析結果異常，則需結合病史進一步分(fēn)析原因。在精(jīng)液物(wù)理(lǐ)參數異常時，尤其要重視詢問患者标本采集時的情況，是否有(yǒu)部分(fēn)精(jīng)液遺漏，禁欲天數，運送情況等。如精(jīng)液量少，pH 值低于 7.0，需考慮射精(jīng)不完全、射精(jīng)管梗阻、部分(fēn)逆行射精(jīng)等情況，如精(jīng)液中(zhōng)未查及精(jīng)子，還要排除先天性雙側輸精(jīng)管缺如等。

 （五）男性生育狀況評估

(1) 近 90%的夫婦在 12 個月内可(kě)自然受孕。曾認為(wèi) 12 個月經周期或 1 年未

避孕的性生活之後，或 35 歲以上婦女在 6 個月經周期或 6 個月未避孕的性生活之後仍未懷孕才考慮進行男性不育症的評估[33]。現在觀點認為(wèi)男性生育狀況評估随時可(kě)以進行，主要取決于夫婦對生育的要求，尤其對有(yǒu)家族原因或懷疑夫婦任何一方有(yǒu)異常時，無需嘗試自然懷孕 1 年以上即可(kě)以接受評估[34]。

(2) 男性生育狀況的評估應該包括基本項目及特殊項目，前者主要用(yòng)于一般篩查，包括病史、體(tǐ)檢、精(jīng)液分(fēn)析；後者主要用(yòng)于确診和疾病分(fēn)類，根據基本項目的檢測結果及患者的不同要求，包括生殖系統超聲、内分(fēn)泌激素檢測、精(jīng)漿檢測、染色體(tǐ)檢測及睾丸取精(jīng)術等。

(3) 由于男性生育狀況的波動變化性，評估也應有(yǒu)時效性和空間性。不同實驗室、不同時間、治療的不同階段都可(kě)能(néng)影響評估結果。因此，建議男性生育狀況的準确評估應該是在沒有(yǒu)治療幹預（尤其是藥物(wù)治療）的前提下，由具(jù)備合格質(zhì)控系統和資質(zhì)的單一實驗室在 3～6 個月内進行，并進行嚴密随訪。

(4) 對初次就診的患者，如果精(jīng)液分(fēn)析檢測結果正常，排除患者夫婦的性生活異常，完成女方生育能(néng)力評價後，考慮到精(jīng)液參數波動性，一次檢測可(kě)能(néng)存在偏差，可(kě)繼續嘗試懷孕 2 個月， 2 個月後再進行一次精(jīng)液常規分(fēn)析。

(5) 如近期有(yǒu)感染、發熱、勞累者，考慮身體(tǐ)狀況導緻的精(jīng)液質(zhì)量異常，需在身體(tǐ)狀态恢複後再次複查。發熱達 39℃以上者，對睾丸生精(jīng)功能(néng)影響較大， 建議 2 個月後複查精(jīng)液。

精(jīng)液分(fēn)析參考值範圍的準确定義是獲得生育所必需的最低水平，因此根據精(jīng)液分(fēn)析結果可(kě)初步了解男性的生育力狀況。如檢測結果低于參考值水平，提示有(yǒu)不育可(kě)能(néng)；高于參考值水平，則提示具(jù)有(yǒu)生育能(néng)力。但一些不育患者的檢測結果可(kě)高于最低值，而有(yǒu)些已生育者的檢測結果可(kě)卻低于最低值。

四、 男性不育症治療

（一）一般治療

1. 不育夫婦雙方共同治療 不育症是諸多(duō)病因作(zuò)用(yòng)的結果，生育力與夫婦雙方有(yǒu)關。因此，治療時要特别注意夫婦共同治療。即使是不射精(jīng)症、無精(jīng)子症等不做治療不能(néng)獲得生育的絕對不育男性，在治療前也應對女方的生育力進行評估。

2. 宣傳教育 男性不育症的發生與生活、工(gōng)作(zuò)、環境、社會、心理(lǐ)等許多(duō)因素有(yǒu)關，而且會影響到患者心理(lǐ)、婚姻、家庭等。因此，治療時要進行生殖健康知識教育。為(wèi)預防男性不育還應着重注意以下幾點：

（1） 預防性傳播性疾病；

（2） 睾丸下降不完全者，應在2歲以前作(zuò)出相應處理(lǐ)；

（3） 安(ān)全的環境，避免接觸對睾丸有(yǒu)害的因子及化學(xué)物(wù)品。

（二）内科(kē)治療

明确男性不育的診斷後，在選擇内科(kē)治療或外科(kē)治療之前必須對女方做詳細生育力評估。

内科(kē)治療包括預防性治療和藥物(wù)治療，後者可(kě)分(fēn)為(wèi)特異性治療、半特異性治療和非特異性治療三類。

1. 預防性治療

（1）感染性不育的預防： 男性感染性不育的機制尚未闡明，但研究表明， 大腸杆菌感染的前列腺炎，生殖系統支原體(tǐ)、衣原體(tǐ)感染，對精(jīng)子活力有(yǒu)明顯損害[35]。

感染性不育的預防原則為(wèi)：

1) 避免婚外性接觸；

2) 有(yǒu)泌尿生殖系統感染症狀者應進一步進行支原體(tǐ)和衣原體(tǐ)檢測；

3) 夫婦雙方有(yǒu)一方存在衣原體(tǐ)、支原體(tǐ)感染者，應特别注意預防交叉感染。除進行治療外，在性生活時需使用(yòng)安(ān)全套，直至夫婦雙方均消除感染。

（2）使用(yòng)化療藥物(wù)緻睾丸生精(jīng)功能(néng)障礙的預防： 睾丸腫瘤和霍奇金淋巴瘤等疾病采用(yòng)的化療可(kě)引起睾丸損害，使睾丸生精(jīng)功能(néng)發生障礙。對于必須接受化

療，同時又(yòu)希望生育的腫瘤患者，可(kě)在化療前進行精(jīng)子冷凍，預防因化療造成生精(jīng)功能(néng)低下而導緻的不育[36,37]。冷凍的精(jīng)子可(kě)複蘇後進行人工(gōng)授精(jīng)。

1. 藥物(wù)治療 病因診斷明确，有(yǒu)針對病因的治療性措施者，治療效果則較為(wèi)滿意，如促性腺激素治療；脈沖式 GnRH 治療；促進内源性促性腺激素分(fēn)泌；其他(tā)内分(fēn)泌疾病治療等。當病因明确但這種病因引起不育機制尚未闡明，治療效果往往不夠滿意。

（1） 非特異性治療：由于特發性男性不育症的患者缺乏明确的病因，針對這部分(fēn)患者往往采用(yòng)經驗性藥物(wù)治療。許多(duō)研究發現，無法證實當前可(kě)選用(yòng)的經驗性藥物(wù)治療對特發性男性不育症患者具(jù)有(yǒu)确切療效[38]。但不可(kě)否認，經驗性藥物(wù)治療在臨床上仍廣泛使用(yòng)，某些藥物(wù)也确實對部分(fēn)患者有(yǒu)一定治療作(zuò)用(yòng)。在藥物(wù)治療過程中(zhōng)應盡可(kě)能(néng)注重用(yòng)藥适應證和治療時機的選擇，如果準備進行經驗性藥物(wù)治療，則藥物(wù)使用(yòng)的時間不應少于 3～6 個月，這樣可(kě)以覆蓋一個完整的精(jīng)子生成周期。目前臨床常用(yòng)的經驗性治療藥物(wù)介紹如下：

1）抗雌激素類藥物(wù):是治療特發性少精(jīng)子症最常用(yòng)的藥物(wù)之一。這類藥物(wù)通過阻斷雌激素的負反饋抑制效應而促進垂體(tǐ)分(fēn)泌促性腺激素，繼而可(kě)以提高血清中(zhōng) FSH 和 LH 水平。主要能(néng)刺激睾丸間質(zhì)細胞産(chǎn)生睾酮，其次也促進精(jīng)子生成。抗雌激素類藥物(wù)相對便宜，口服安(ān)全，然而療效仍存在争議。臨床常用(yòng)的抗雌激素藥物(wù)為(wèi)克羅米芬和他(tā)莫西芬。克羅米芬（clomiphene）是合成的非甾體(tǐ)類雌激素，表現出較顯著的雌激素效應[39]。常用(yòng) 50mg/d，口服。必須監測血促性腺激素和血睾酮以保證睾酮在正常範圍。他(tā)莫西芬（tamoxifen， 三苯氧胺）的雌激素效應較克羅米芬弱，劑量範圍 10～30mg/d，口服[40]。

2) 雄激素治療:以往雄激素制劑用(yòng)于特發性不育的治療常有(yǒu)兩種方案：大劑量反跳治療和小(xiǎo)劑量持續給藥。如果下丘腦-垂體(tǐ)-性腺軸完整，雄激素治療将降低睾丸内睾酮濃度。采用(yòng)大劑量外源性睾酮治療将抑制垂體(tǐ)釋放 LH，進而降低睾丸内睾酮水平。反跳治療是希望停止雄激素治療後通過性腺軸的反跳改善精(jīng)子生成。臨床研究已發現這種方法對特發性不育無明顯療效。小(xiǎo)劑量持續治療目的是通過補充睾酮來刺激精(jīng)子生成，臨床研究結果發現也無明顯療效[41]。

目前文(wén)獻基本否定外源性雄激素補充治療男性不育的作(zuò)用(yòng)。歐洲泌尿外科(kē)學(xué)會的男性不育診療指南也明确表明外源性睾酮補充治療對特發性男性不育症并

無益處[38]。美國(guó)泌尿外科(kē)協會 2012 年一項基于會員的特發性男性不育症藥物(wù)治療選擇調研發現，仍有(yǒu)約 25%醫(yī)師使用(yòng)外源性睾酮進行男性不育症的治療，并表示“這一結果令人擔憂”[42]。

2) 抗氧化治療:精(jīng)液中(zhōng)過多(duō)活性氧（ROS）可(kě)通過氧化應激作(zuò)用(yòng)導緻脂質(zhì)過氧化而損傷精(jīng)子，而精(jīng)漿中(zhōng)的抗氧化劑具(jù)有(yǒu)清除 ROS 的作(zuò)用(yòng)，可(kě)防止精(jīng)子受損。基于這一原理(lǐ)，臨床口服抗氧化劑可(kě)減輕氧化應激損傷并改善男性生育力[43]。常用(yòng)的抗氧化劑包括維生素 E、維生素 C、輔酶 Q10 以及乙酰半胱氨酸等[44]。但療效不确切。

3) 胰激肽釋放酶:研究認為(wèi)胰激肽釋放酶可(kě)刺激精(jīng)子生成，提高精(jīng)子活動力。其他(tā)機制還包括提高精(jīng)子代謝(xiè)、增加睾丸血供、刺激睾丸支持細胞功能(néng)、提高性腺輸出管道的功能(néng)等。但療效不确切[45]。

4) 己酮可(kě)可(kě)堿（pentoxifyline）:屬于甲基黃嘌呤的衍生物(wù)，作(zuò)為(wèi)一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能(néng)阻斷cAMP轉變為(wèi)AMP，增加細胞糖酵解和ATP的産(chǎn)生，常用(yòng)于血管疾病的治療。用(yòng)于治療特發性不育的治療機制是可(kě)能(néng)會改善睾丸的微循環、減少cAMP的降解、增加細胞内糖分(fēn)解和ATP的合成并因此促進精(jīng)子代謝(xiè)和其他(tā)功能(néng)。也有(yǒu)報道可(kě)改善精(jīng)子濃度、活力、正常形态精(jīng)子百分(fēn)比。常用(yòng)劑量： 1200mg/d[46,47]。

5) 重組人生長(cháng)激素（recombinant huamn growth hormone，rh-GH）: rh -GH可(kě)以增強睾丸間質(zhì)細胞功能(néng)并增加精(jīng)液量;rh-GH可(kě)刺激釋放胰島素樣生長(cháng)因子-1（IGF-1），IGF-1可(kě)作(zuò)為(wèi)精(jīng)子生長(cháng)過程中(zhōng)自分(fēn)泌/旁分(fēn)泌生長(cháng)因子而發生作(zuò)用(yòng) [48]。劑量為(wèi)2～4IU/d，皮下注射。目前尚無令人信服的大規模研究結果。

6) 左旋肉堿（L-carnitine）:又(yòu)稱左卡尼汀。人體(tǐ)内的左旋肉堿在附睾運送 程中(zhōng)增加精(jīng)子能(néng)量并提高精(jīng)子活力，也有(yǒu)一定抗氧化能(néng)力。目前，左卡尼汀作(zuò)為(wèi)  2g/d，每日2～3次，口服，療效不确切。

7) 其他(tā)藥物(wù):氨基酸、鋅、硒、維生素 A、前列腺素合成酶抑制劑等均有(yǒu)報道，可(kě)能(néng)有(yǒu)助于提高精(jīng)液參數和受孕率，但均缺乏足夠的說服力[50,51]。

（2） 半特異性治療： 許多(duō)引起不育的疾病，機制尚未完全闡明，且缺乏正确的診斷方法，對這些疾病的治療效果還未被肯定。代表性的半特異性治療包

括使用(yòng)抗生素治療男性附屬性腺感染以及針對 AsAb 的治療。

1) 男性附屬性腺感染的治療:對于明确的生殖道感染如淋病，可(kě)根據其明顯的臨床症狀和細菌學(xué)檢查确診。采用(yòng)常規方法進行治療。對懷疑有(yǒu)亞臨床型生殖道感染的，如支原體(tǐ)感染，可(kě)使用(yòng)阿奇黴素、多(duō)西環素等治療。而慢性前列腺炎和慢性附睾炎是一種慢性且易于複發的疾病，除試用(yòng)抗炎治療外還需注重生活方式的改善。

2) AsAb 的治療:引起 AsAb 有(yǒu)許多(duō)不同觸發機制，并可(kě)産(chǎn)生許多(duō)不同種類的抗體(tǐ)。在某些生殖道梗阻的病例，單側、雙側性或部分(fēn)性梗阻都可(kě)引起 AsAb，這種情況下應采用(yòng)相應的外科(kē)治療。而感染所緻的 AsAb 應使用(yòng)抗生素治療。無梗阻或感染的 AsAb 可(kě)試用(yòng)小(xiǎo)劑量免疫抑制劑治療，如倍他(tā)米松等。對于部分(fēn)患者可(kě)選擇精(jīng)子洗滌及夫精(jīng)宮腔内人工(gōng)授精(jīng)，以克服子宮頸黏液的屏障作(zuò)用(yòng)。但療效仍存在争議。

（2） 特異性治療： 主要針對病因診斷明确的患者，如内分(fēn)泌功能(néng)紊亂引起的男性不育等。通過針對病因的特異性治療，多(duō)數治療效果比較滿意。

1) 促性腺激素低下的性腺功能(néng)減退症:主要治療藥物(wù)為(wèi)人絨毛膜促性腺激素

（hCG）和人絕經期促性腺激素（hMG），适用(yòng)于：各種低促性腺激素型性腺功能(néng)障礙。促性腺激素替代治療前應常規行性激素檢測，排除高泌乳素血症。激素替代治療可(kě)用(yòng)外源性促性腺激素或 GnRH。hCG 和 hMG 用(yòng)于治療特發性少精(jīng)子症，療效不确切[52]。低促性腺激素型性腺分(fēn)泌不足的治療：hCG 2000IU，肌内注射，2～3次/周。為(wèi)了促進部分(fēn)先天性HH征患者的睾丸發育，可(kě)加用(yòng)hMG或純的重組人FSH。FSH 37.5～75IU，肌注，3次/周，共3個月。當精(jīng)子濃度接近正常時停用(yòng)FSH。

單獨LH缺乏時，hCG治療可(kě)提高睾丸内和血清睾酮水平。

單獨 FSH 缺乏時，可(kě)用(yòng) hMG 或純的重組人 FSH 治療，也可(kě)用(yòng)克羅米芬治療。

值得注意的是，hCG/hMG 的長(cháng)期大劑量應用(yòng)由于不能(néng)模拟 GnRH 脈沖式分(fēn)泌後出現的 LH/FSH 生理(lǐ)性脈沖，因而發揮不了最佳效果。加之所用(yòng)劑量均為(wèi)藥理(lǐ)劑量，長(cháng)期使用(yòng)會使垂體(tǐ)和睾丸上的受體(tǐ)數目減少而變得對外源性促性腺激素不敏感。有(yǒu)研究報道使用(yòng)“人工(gōng)下丘腦”技(jì )術，即 GnRH 脈沖治療，可(kě)彌補促性腺激素治療的不足。Kallmann 綜合征和特發性低促性腺激素型性腺功能(néng)減退症， 主要是由于不能(néng)形成 GnRH 脈沖，因而采用(yòng)此法治療最為(wèi)合适，但價格昂貴， 且需一種特殊的輸液泵将 GnRH 類似物(wù)脈沖式輸入人體(tǐ)内，治療時間往往長(cháng)達一年。

1) 高泌乳素血症:排除垂體(tǐ)腫瘤後采用(yòng)多(duō)巴胺受體(tǐ)激動劑-溴隐亭（bromocriptine） 治療。劑量範圍：2.5～7.5mg/d，2～4 次/天，療程 3 個月，效果較好。卡麥角林（cabergoline）的療效與溴隐亭相仿，服藥次數和副反應較少。

2) 甲狀腺功能(néng)減退症:補充甲狀腺素可(kě)能(néng)改善生育力。

3) 糖皮質(zhì)激素:繼發于先天性腎上腺皮質(zhì)增生的男性不育症可(kě)用(yòng)糖皮質(zhì)激素治療，減少ACTH和外周血雄激素水平,進而促進促性腺激素釋放、睾丸内雄激素合成與釋放和精(jīng)子生成。不推薦對AsAb患者使用(yòng)皮質(zhì)激素治療，可(kě)能(néng)會導緻嚴重的副作(zuò)用(yòng)和其他(tā)未知後果。

3 .合并性功能(néng)障礙的綜合治療策略 導緻男性不育的性功能(néng)障礙包括心理(lǐ)性和器質(zhì)性因素引起的勃起障礙和（或）性交頻率不足、射精(jīng)障礙（性生活正常， 因功能(néng)性或解剖原因，如尿道下裂、不射精(jīng)或射精(jīng)于陰道外導緻）、逆行射精(jīng)等。在選擇治療策略前，應明确出現性功能(néng)障礙的原因。許多(duō)患者往往由于生育壓力，出現“排卵期綜合征”，即配偶排卵期出現勃起障礙、不射精(jīng)等性功能(néng)障礙， 而其他(tā)時間均正常。應盡可(kě)能(néng)安(ān)排夫婦雙方共同參與診治。

（1） 勃起功能(néng)障礙（erectile dysfunction, ED）：參考《陰莖勃起功能(néng)障礙診斷與治療指南》進行診治，必要時可(kě)使用(yòng) ART 治療先解決生育問題。有(yǒu)報道口服 PDE5 抑制劑對精(jīng)子活力和頂體(tǐ)反應均有(yǒu)一定程度影響，尚有(yǒu)争議，且體(tǐ)外試驗和體(tǐ)内試驗的研究結果不一緻。總體(tǐ)來說，受孕期間使用(yòng) PDE5 抑制劑是安(ān)全的。

（2） 嚴重早洩：參考《早洩診斷與治療指南》進行診治：有(yǒu)研究報道使用(yòng)選擇性 5-羟色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI）治療可(kě)影響精(jīng)液參數，包括精(jīng)子濃度及活力[53]。因此，在使用(yòng)該類藥物(wù)治療期間需密切監測精(jīng)液情況或用(yòng)藥期間避孕。治療效果欠佳時可(kě)選擇 ART 治療先解決生育問題。

不射精(jīng)症：具(jù)體(tǐ)可(kě)參考《早洩診斷與治療指南》進行診治。治療效果欠佳時，可(kě)選擇 ART 治療先解決生育問題。

(3) 逆行射精(jīng)：參考《早洩診斷與治療指南》進行診治。

（四）傳統醫(yī)學(xué)治療

傳統醫(yī)學(xué)治療男性不育症是我國(guó)的特色，有(yǒu)着悠久的曆史。對于不育症，中(zhōng)醫(yī)診治講究辯證論治，根據醫(yī)者的望聞問切，來辯别患者的氣血陰陽、表裏虛實的異常，從而選擇補腎、溫陽、滋陰、益氣、活血、疏肝、化痰、清利等方法進行治療，除了中(zhōng)藥治療外，還有(yǒu)針灸、推拿(ná)等方法可(kě)供選擇。一些不明原因不育症治療，在無證可(kě)辯的情況下，可(kě)嘗試中(zhōng)醫(yī)補腎療法。具(jù)體(tǐ)可(kě)參考中(zhōng)醫(yī)藥學(xué)會或中(zhōng)西醫(yī)結合學(xué)會有(yǒu)關指南進行治療。

（五）男性不育症患者配偶評價

應對不育男性的配偶進行全面評估，以便确定直接有(yǒu)效的治療方案。

1. 一般情況 女性體(tǐ)重是影響生育能(néng)力的重要因素，過重或過輕均有(yǒu)可(kě)能(néng)影響正常排卵、改變對促性腺激素超促排卵的反應性，減少受孕機會、增加流産(chǎn)率， 還可(kě)能(néng)增加妊娠并發症和新(xīn)生兒病死率及取卵手術的風險[57,58]。其他(tā)導緻不孕的因素包括糖尿病、其他(tā)内分(fēn)泌疾病或自身免疫性疾病。

2. 排卵評估 正常的排卵是指卵泡的破裂及卵子的排出。目前臨床最常用(yòng)的排卵評估是血清 LH 峰值測定與連續超聲監測相結合。

3. 卵巢儲備功能(néng)評估 卵巢對促性腺激素刺激的反應性以及多(duō)個卵泡能(néng)否同時發育是決定 IVF 成功的主要因素。這種反應性反映了卵巢功能(néng)或者稱為(wèi)“卵巢儲備功能(néng)”。卵巢儲備功能(néng)可(kě)以從以下幾方面進行評估。

（1） 基礎血清 FSH 水平：是評價卵巢儲備及預測卵巢對促排卵反應性的最佳指标之一，并與妊娠率有(yǒu)相關性[59]。但對 IVF 治療的預測價值極為(wèi)有(yǒu)限[60] 。

（2） 年齡：随着年齡的增長(cháng)，婦女生育功能(néng)逐步降低。确切原因尚不清楚，可(kě)能(néng)受多(duō)種因素影響，包括性交頻率的改變、原始卵泡的減少、卵子質(zhì)量下降、子宮病變以及部分(fēn)染色體(tǐ)異常引起的流産(chǎn)。

（3） 超聲檢查：随着年齡增長(cháng)，卵巢體(tǐ)積逐漸縮小(xiǎo)。經陰道超聲檢查卵巢體(tǐ)積的方法快速、準确且具(jù)有(yǒu)很(hěn)好的性價比。卵巢體(tǐ)積縮小(xiǎo)是卵巢衰老的表現， 這一現象可(kě)能(néng)早于 FSH 水平的升高 [61]。

（4） 其他(tā)：FSH 水平與基礎血清 E2 水平相結合可(kě)以提高預測生育力。其他(tā)指标包括血清抑制素 B、血清抗苗勒管激素等。

4. 盆腔輸卵管因素 輸卵管因素不孕占女性不孕的 14%[62]。了解輸卵管通暢性及其功能(néng)對決定最佳治療方案是至關重要的。輸卵管通暢性檢查首選子宮輸卵管造影術（hysterosalpinography, HSG）。但輸卵管通暢并不一定表示輸卵管具(jù)有(yǒu)正常的功能(néng)，如果有(yǒu)盆腔感染或手術的病史，則需腹腔鏡檢查證實子宮-輸卵管之間的關系，尤其是輸卵管的蠕動功能(néng)及傘端的狀态。

5. 子宮因素 子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連及子宮内膜息肉被認為(wèi)是常見的與自然流産(chǎn)或反複流産(chǎn)有(yǒu)關的因素。評估宮腔狀态的“金标準”是診斷性宮腔鏡檢查 [63]。

（六）輔助生殖技(jì )術

輔助生殖技(jì )術（assisted reproductive technology，ART），指運用(yòng)各種醫(yī)療措施，使不孕不育夫婦受孕方法的統稱，包括人工(gōng)授精(jīng)、體(tǐ)外受精(jīng)-胚胎移植。其過程是采用(yòng)非性交手段受孕的方式，需要臨床醫(yī)師和實驗室技(jì )術人員等相關人員聯合操作(zuò)治療男女不孕不育的重要手段。人類精(jīng)子庫與精(jīng)子超低溫保存也是輔助生殖技(jì )術的一部分(fēn)。

1. 人類精(jīng)子庫與精(jīng)子超低溫保存 通過建立超低溫冷凍技(jì )術，冷凍保存精(jīng)子以治療不育症，提供生殖保險[64]。根據精(jīng)子的濃度和不同臨床需求，采用(yòng)冷凍管、冷凍麥管、冷凍環或人卵透明帶等方法[65,66]。對精(jīng)子進行冷凍儲存時随着儲存時間的延長(cháng)，尤其是反複暴露在室溫中(zhōng)，精(jīng)子的存活率會逐漸下降。理(lǐ)想的儲存時間應不超過 10 年。

推薦對下列患者進行生殖保險：由于惡性腫瘤、自身免疫性疾病需要化療、放療或手術治療前。臨床在治療頑固性不射精(jīng)症時，也可(kě)采用(yòng)經直腸電(diàn)刺激收集精(jīng)液進行超低溫保存。通過外科(kē)手術從睾丸、附睾或遠(yuǎn)端輸精(jīng)管取得的精(jīng)子或睾丸組織，推薦進行超低溫保存[67]。

2. 人工(gōng)授精(jīng) 是指男方通過體(tǐ)外排精(jīng)，待精(jīng)子液化加入培養液采用(yòng)上遊法或密度梯度離心法處理(lǐ)後注入女方的體(tǐ)内，使精(jīng)子和卵子結合促使妊娠的一種治療措施。

（1） 根據精(jīng)子來源不同分(fēn)為(wèi)：夫精(jīng)人工(gōng)授精(jīng)和供精(jīng)人工(gōng)授精(jīng)。

（2） 根據精(jīng)液注入女方體(tǐ)内的部位不同，主要分(fēn)為(wèi)：宮頸周圍/宮頸管内人工(gōng)授精(jīng)和宮腔内人工(gōng)授精(jīng)。

3. 體(tǐ)外受精(jīng)-胚胎移植（IVF-ET）  是一種避開輸卵管的受孕方法，通過陰道 B 超将女方卵子取出放置在培養皿中(zhōng)，4～6 小(xiǎo)時後将洗滌優化的精(jīng)子加入其中(zhōng)，使卵子受精(jīng)，形成受精(jīng)卵，發育成囊胚需 72 小(xiǎo)時，移植入女方的子宮腔内，

等待着床受孕。治療主要包括 4 個過程：

（1） 超促排卵；

（2） 取卵；

（3） 體(tǐ)外受精(jīng)；

（4） 胚胎移植。

4. VF-ET 衍生的輔助生殖技(jì )術

（1） 卵胞漿内單精(jīng)子顯微注射（intra-cytoplasmic sperm injection, ICSI）：即将一個精(jīng)子通過透明帶及卵細胞膜注入到形态正常并成熟的卵母細胞胞漿内。拟行 ICSI 的男方必須排除遺傳性疾病，必要時進行遺傳咨詢。

（2） 植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis, PGD）指從體(tǐ)外受精(jīng)的胚胎取部分(fēn)細胞進行基因檢測，排除緻病基因的胚胎後才進行移植，可(kě)以防止遺傳病的發生。

5. 輔助生殖治療中(zhōng)男科(kē)醫(yī)生工(gōng)作(zuò)注意事項 由于目前男性不育症多(duō)數病因未明，雖然 ART 能(néng)使得部分(fēn)不孕不育夫婦獲得自己的子代，但 ART 并非解決不孕不育的首選途徑。ART 所引發的一系列倫理(lǐ)、道德(dé)、法律、社會、政治與經濟方面的顧慮，在學(xué)術界與國(guó)際社會已引起了廣泛讨論與争議。在 ART 時代， 男科(kē)醫(yī)生應該更加關注導緻男性不育的病因研究。深入研究精(jīng)子生成的調控機制有(yǒu)助于找到導緻男性不育的真正病因，以便探尋合适的治療，而不是毫無指征地簡單、單純選擇 ART。

6. 輔助生殖技(jì )術治療策略的選擇 在治療策略選擇時，應遵循“降級原則”，

即首先選擇損傷小(xiǎo)的技(jì )術（藥物(wù)治療、人工(gōng)授精(jīng)），其次選擇較複雜、昂貴、損傷性的方法（IVF-ET 或 ICSI）。如可(kě)排除女方因素，治療策略的選擇應視男方精(jīng)液質(zhì)量而定。在此基礎上，結合其他(tā)臨床因素，特别是精(jīng)液處理(lǐ)後回收的前向運動精(jīng)子數量，确定最佳的治療方案。

五、 無精(jīng)子症診斷與治療

（一）無精(jīng)子症診斷與分(fēn)型

1. 無精(jīng)子症病因分(fēn)析 對于 3 次或 3 次以上精(jīng)液離心（WHO 推薦轉速

3000r/min，離心 15 分(fēn)鍾）後鏡檢未發現精(jīng)子，同時排除不射精(jīng)和逆行射精(jīng)等即可(kě)診斷為(wèi)無精(jīng)子症[68]。造成無精(jīng)子症的原因主要為(wèi)缺乏促性腺激素的刺激作(zuò)用(yòng)、生精(jīng)功能(néng)障礙或生殖道梗阻。在進行病因分(fēn)析時，除了第三節所述病史、體(tǐ)格檢查、精(jīng)液分(fēn)析以及性激素檢測外，應将生殖系統超聲及染色體(tǐ)檢測列為(wèi)常規檢測項目。

睾丸體(tǐ)積較小(xiǎo)往往提示原發性或繼發性睾丸功能(néng)衰竭，同時伴有(yǒu) FSH 水平升高至正常值上限 2～3 倍時，提示生精(jīng)功能(néng)嚴重衰竭，預後不佳[69]。

歸納無精(jīng)子症的病因分(fēn)類包括以下幾點：

（1） 先天性因素

1) 無睾症；

2) 睾丸下降不良（隐睾症）；

3) 基因異常（染色體(tǐ)核型異常包括 Klinefelter 綜合征、男性 XX 綜合征、Y 染色體(tǐ)微缺失、其他(tā)基因突變等）；

4) 生殖細胞發育不良（唯支持細胞綜合征等）；

5) 内分(fēn)泌異常（HH 症、Kallmann  綜合征）；

6) 輸精(jīng)管道發育異常。

（2） 獲得性因素

1） 創傷；

2） 睾丸扭轉；

3） 生殖道感染（附睾炎、睾丸炎、附睾結核、生殖道梗阻等）；

4） 睾丸腫瘤；

5） 外源性因素（藥物(wù)、毒素、長(cháng)期服用(yòng)棉籽油、放射線(xiàn)、熱損傷等）；

6） 慢性系統性疾病（肝硬化、腎衰竭等）；

7） 精(jīng)索靜脈曲張；

8） 醫(yī)源性損傷（輸精(jīng)管結紮術後，其他(tā)引起睾丸血供損傷或生殖管道梗阻的外科(kē)手術等）。

（3） 特發性

2. 診斷分(fēn)型 無精(jīng)子症病因複雜，對于診斷分(fēn)型世界各地區(qū)尚未統一。

（1） 根據解剖結構的經典分(fēn)型

1） 睾丸前性無精(jīng)子症：主要為(wèi)各種原因造成的促性腺激素低下所緻的無精(jīng)子症。其他(tā)外源性或内源性激素異常如雌激素、糖皮質(zhì)激素過多(duō)，可(kě)導緻曲細精(jīng)管和管周的不可(kě)逆性硬化，造成繼發性睾丸功能(néng)衰竭緻使精(jīng)子發生減弱、成熟障礙，甚至無法産(chǎn)生精(jīng)子。

2） 睾丸性無精(jīng)子症：主要為(wèi)基因異常和生精(jīng)功能(néng)障礙兩類。

3） 睾丸後性無精(jīng)子症：主要為(wèi)生殖道梗阻，包括輸精(jīng)管道發育不全、感染或醫(yī)源性損傷所緻。

（2） 以精(jīng)确診斷為(wèi)目标的分(fēn)型[70]：有(yǒu)學(xué)者從無精(jīng)子症的精(jīng)确診斷與治療選擇角度，将無精(jīng)子症分(fēn)為(wèi)以下三類：

1） 梗阻性無精(jīng)子症（obstructive  azoospermia，OA）：臨床表現為(wèi)睾丸有(yǒu)正常生精(jīng)功能(néng)，由于雙側輸精(jīng)管道梗阻導緻精(jīng)液或射精(jīng)後的尿液中(zhōng)未見精(jīng)子或生精(jīng)細胞。睾丸容積和血清 FSH 水平基本正常。生殖系統超聲檢查可(kě)發現梗阻征象。根據超聲檢查得出的梗阻部位可(kě)細分(fēn)為(wèi)睾丸内梗阻、附睾梗阻、輸精(jīng)管梗阻、射精(jīng)管口梗阻等。重點要明确梗阻部位、程度、範圍、梗阻時間及梗阻原因等，從而選擇合适的治療方式。對于 CBAVD 患者，大部分(fēn)研究認為(wèi)患者生精(jīng)功能(néng)屬正常，但也有(yǒu)一些研究認為(wèi) CBAVD 患者生精(jīng)功能(néng)較一般 OA 患者減退[71]。

2） 非梗阻性無精(jīng)子症（nonobstructive  azoospermia，NOA）：排除了上述梗阻因素的一類睾丸生精(jīng)功能(néng)障礙性疾病，包括各種下丘腦垂體(tǐ)疾病所緻的生精(jīng)功能(néng)改變，以及不同病因所緻的原發性生精(jīng)功能(néng)衰竭，分(fēn)型為(wèi) NOA。臨床診斷時生殖系統超聲檢查沒有(yǒu)發現明顯梗阻征象，患者睾丸容積往往較小(xiǎo)（＜10ml），血清 FSH 水平根據不同情況可(kě)表現為(wèi)減低、正常或升高（可(kě)高于正常上限 2 倍以上）[72]。這類患者的睾丸不能(néng)産(chǎn)生精(jīng)子或隻産(chǎn)生極少量精(jīng)子，導緻精(jīng)液中(zhōng)無法找到精(jīng)子。通常由先天或後天因素導緻。

3） 混合型無精(jīng)子症（combined  azoospermia）：對于一側或雙側睾丸容積較小(xiǎo)、質(zhì)地軟，血清 FSH 水平升高及存在其他(tā)生精(jīng)功能(néng)障礙表現，同時又(yòu)存在梗阻性因素的患者，無法根據一般檢測區(qū)分(fēn) OA 或是 NOA。這部分(fēn)患者可(kě)能(néng)同時存在睾丸生精(jīng)功能(néng)障礙以及部分(fēn)輸精(jīng)管道梗阻，分(fēn)型為(wèi)混合型無精(jīng)子症。有(yǒu)時單側輸精(jīng)管道梗阻的患者可(kě)表現為(wèi)無精(jīng)子症是由于輸精(jīng)管道未梗阻側的睾丸生精(jīng)功能(néng)障礙所緻。

（二）無精(jīng)子症治療選擇

對于無精(jīng)子症的治療應結合患者自身狀況、意願以及不同診斷分(fēn)型，選擇不同的治療方案。

1. 經典分(fēn)型 根據其解剖部位及相應的病因進行相應的治療選擇。

2. 精(jīng)确診斷分(fēn)型 根據其分(fēn)型結果進行相應的治療選擇[70]：

（1）OA 的治療選擇：主要根據梗阻的原因、程度、部位、性質(zhì)和範圍選擇輸精(jīng)管道再通手術、藥物(wù)治療或 ART 治療。外科(kē)治療詳見前述。對于睾丸内梗阻等無法實施外科(kē)手術或術後療效欠佳的患者可(kě)通過取精(jīng)術獲取精(jīng)子後進行ART 治療。在 ART 治療之前，需進行遺傳咨詢及子代遺傳風險評估。CBAVD 患者在接受 ART 治療前，應對患者本人及其配偶進行 CFTR 基因檢測。如果配偶為(wèi) CFTR 基因攜帶者，需要進一步接受遺傳咨詢以決定是否接受夫精(jīng) ICSI 治療或 PGD 治療[73]，并需對其 ART 治療子代嚴密随訪。

（2） NOA 的治療選擇：一般情況較差的患者，如睾丸容積小(xiǎo)于 6ml、FSH 水 平明顯升高等，可(kě)直接選擇 AID 或領養。其他(tā)患者可(kě)嘗試對因治療或經驗性藥物(wù)治療，如治療無效則可(kě)選擇取精(jīng)術或睾丸活檢進行病理(lǐ)組織學(xué)檢查以明确睾丸生精(jīng)狀況[74]。對因治療主要針對合并嚴重精(jīng)索靜脈曲張患者，尤其是伴睾丸萎縮者，術後可(kě)能(néng)改善睾丸生精(jīng)功能(néng)而産(chǎn)生精(jīng)子[75]。HH 症治療詳見男性不育症治療有(yǒu)關内容。藥物(wù)治療并無特效藥，部分(fēn)經驗性藥物(wù)治療取得了一定療效，但仍存在争議。

1） 克羅米芬：通過提高血清 FSH 和 LH 水平，促進睾丸産(chǎn)生睾酮。有(yǒu)研究報道使用(yòng)克羅米芬治療可(kě)促進特發性無精(jīng)子症患者産(chǎn)生精(jīng)子或提高睾丸取精(jīng)成功率[76]。起始劑量為(wèi)每天口服 50mg，治療期間需嚴密監測血清睾酮水平。

2） 芳香化酶抑制劑：部分(fēn)無精(jīng)子症患者睾酮水平（ng/dl）與 E2 水平（pg/ml）比值偏低（<10）。芳香化酶抑制劑具(jù)有(yǒu)抑制雄激素轉化為(wèi) E2 作(zuò)用(yòng)，從而增加睾酮水平，促進精(jīng)子成熟和精(jīng)子數量的增加。有(yǒu)報道使用(yòng)芳香化酶抑制劑睾内酯每天 100～200mg 口服治療，提高血清睾酮水平，有(yǒu)利于精(jīng)子的發生[77]。其他(tā)臨床可(kě)選擇的藥物(wù)有(yǒu)阿那曲唑、來曲唑等，但價格昂貴，臨床應用(yòng)較少。

對 Klinefelter 綜合征，目前無明确治療方法可(kě)改善患者生精(jīng)功能(néng)。有(yǒu)研究報道對 Klinefelter 綜合征患者進行睾丸切開顯微取精(jīng)術（micro-TESE），部分(fēn)患者找到精(jīng)子進行了 ICSI 治療（應進行植入前診斷）[78]。但使用(yòng)這些精(jīng)子是否會将異常的核型傳遞給下一代仍存在争議。

對所有(yǒu) NOA 患者，隻要患者主觀意願強烈，在明确告知患者手術風險的前提下，可(kě)實施包括 micro-TESE 在内的各種取精(jīng)術[79]。在進行睾丸取精(jīng)術前，必須根據患者的檢測結果情況進行生精(jīng)預測，對預測結果較差者，需與患者及其家屬共同商(shāng)讨以決定是否進行診斷性取精(jīng)術。有(yǒu)學(xué)者通過人工(gōng)神經網絡技(jì )術，結合前述各項生精(jīng)預測指标及血清/精(jīng)漿瘦素（leptin）水平對 NOA 患者進行取精(jīng)成功率智能(néng)預測，取得一定效果[80]。同時，無論何種取精(jīng)術，一旦找到精(jīng)子都應超低溫冷凍保存，用(yòng)于後續 ICSI 治療。

對染色體(tǐ)異常，如 Y 染色體(tǐ)微缺失，可(kě)直接選擇 AID 或領養。部分(fēn) AZFc 缺失患者可(kě)嘗試進行睾丸取精(jīng)術，如獲取精(jīng)子則可(kě)進行 ART 治療[81]。Y 染色體(tǐ)微缺失可(kě)以經 ICSI 技(jì )術遺傳給男性子代，建議進行 PGD 治療。

（3） 混合型無精(jīng)子症的治療選擇：首選診斷性取精(jīng)術或睾丸活檢明确睾丸生精(jīng)狀況。若找到精(jīng)子應同時冷凍保存為(wèi)後續進行 ICSI 治療做準備。一般不建議外科(kē)再通手術。

無精(jīng)子症診療策略流程詳見附錄 3。

 【參考文(wén)獻】

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[5] 張樹成，王洪毅. 1981-1996 年我國(guó)有(yǒu)生育力男性精(jīng)液質(zhì)量的變化分(fēn)析. 生殖與避孕，1999，19（1）：27-33.

[6] 梁小(xiǎo)薇，盧文(wén)紅，陳振文(wén)，等. 過去 25 年中(zhōng)國(guó)有(yǒu)生育力男性精(jīng)液參數變化的回顧性研究.  中(zhōng)華男科(kē)學(xué)雜志(zhì)，2008，14（9）：775-778.

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