中(zhōng)國(guó)抗癌協會腫瘤傳統醫(yī)學(xué)專業委員會

關鍵詞 阿片類藥物(wù) 不良反應 專家共識 中(zhōng)醫(yī)

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2019.07.238

疼痛是晚期癌症患者常見的症狀之一，癌症疼痛診療規範（2018 年版）最新(xīn)數據顯示，惡性腫瘤晚期患者的疼痛發生率為(wèi)60%～80%，其中(zhōng)1/3的患者為(wèi)重度疼痛。癌痛給患者造成極大的身心負擔，嚴 重影響患者的生存質(zhì)量［1］。癌症疼痛診療規範（2018 年版）對中(zhōng)國(guó)癌痛的規範化治療起到很(hěn)好的指導作(zuò)用(yòng)。阿片類藥物(wù)是治療癌性疼痛的主要手段，但其所帶來的不良反應也是很(hěn)多(duō)臨床醫(yī)生棘手的問題。傳統醫(yī)藥在改善阿片類藥物(wù)不良反應方面療效确切，不僅能(néng)改善患者便秘、惡心、嘔吐、腹脹等症狀，還可(kě)以改善患者焦慮、抑郁等主觀症狀，尤其在預防 使用(yòng)時，可(kě)以顯著改善患者的症狀，提高患者生存質(zhì)量，這正體(tǐ)現了中(zhōng)醫(yī)藥治未病的理(lǐ)念。但目前尚缺乏較為(wèi)系統的傳統醫(yī)藥治療阿片類藥物(wù)不良反應的 專家共識。因此，中(zhōng)國(guó)抗癌協會腫瘤傳統醫(yī)學(xué)專業 委員會組織部分(fēn)專家制訂了阿片類藥物(wù)不良反應中(zhōng) 醫(yī)診療專家共識，旨在為(wèi)廣大同道提供臨床參考，為(wèi)推進傳統醫(yī)藥治療阿片類藥物(wù)不良反應規範化積累 經驗，為(wèi)提升中(zhōng)醫(yī)藥的療效和學(xué)術水平發揮積極作(zuò)用(yòng)。

1 阿片類藥物(wù)常見不良反應的中(zhōng)醫(yī)解決方案

 1.1 便秘

 便秘是阿片類藥物(wù)最常見的不良反應之一，數據顯示90%以上的患者在使用(yòng)阿片類藥物(wù)的過程中(zhōng)均會出現便秘，且随劑量增加便秘程度也逐漸加重［2］。該症的基本疾病機理(lǐ)為(wèi)大腸通降不利，傳導失司，治療上以腸腑通降為(wèi)要，非病情急驟者，慎用(yòng)峻下藥。

  1.1.1 便秘的預防治療 

  1）内治療法：可(kě)選用(yòng)中(zhōng)藥顆粒劑沖服：枳殼、厚樸、萊菔子；或決明子泡服；2）外治療法：

  ①針刺足三裏、上巨虛、支溝；②耳穴壓豆取直腸、大腸、交感、皮質(zhì)下；③穴位按摩：中(zhōng)脘、關元、天樞。

  1.1.2 便秘的治療

  1）内治療法：以通下為(wèi)基本治法。推薦中(zhōng)藥：大黃、枳殼、厚樸、萊菔子、赤芍；

  ①古方參考：當歸龍荟丸（《丹溪心法》）、增液承氣湯（《溫病條辨》）、六磨湯（《天平惠民(mín)和劑局方》）、麻子仁丸、（《傷寒論》）；

  ②參考中(zhōng)成藥：輕度便秘：麻仁軟膠囊、麻仁滋脾丸、四磨湯；中(zhōng)度便秘：枳實導滞丸、莫家清 甯丸、六味安(ān)消膠囊；重度便秘：蘆荟膠囊、通便靈；

  ③臨證加減：腹部脹痛、氣機阻滞者加木(mù)香、烏藥、沉 香等；氣短乏力、氣血兩虛者加黃芪、當歸、生地、麥 冬、黨參等；體(tǐ)質(zhì)壯實、大便燥結者，可(kě)選用(yòng)番瀉葉、蘆荟等瀉下藥，但應中(zhōng)病即止，不宜久用(yòng)；

  2）外治療 法：針刺合谷、外關、支溝陽陵泉、足三裏、上巨虛、下 巨虛等；耳穴貼壓：大腸、直腸、交感、皮質(zhì)下等；穴位 按摩：支溝、上巨虛、天樞等。

 1.1.3 預防調護 注意調整飲食結構，避免食物(wù)過于精(jīng)細，多(duō)吃富含膳食纖維的食物(wù)和水分(fēn)的攝入；建立良好的排便習慣，保持心情舒暢，适當運動，避免不良情緒的刺激。

1.2 惡心、嘔吐

 1.2.1 中(zhōng)藥湯劑 以和胃降逆止嘔為(wèi)基本治法。

 1） 推薦中(zhōng)藥：姜半夏、生姜、陳皮、旋覆花(huā)、代赭石、竹 茹；

 2）古方參考：二陳湯（《太平惠民(mín)和劑局方》）、香 砂六君湯（《古今名(míng)醫(yī)方論》）、柴胡疏肝散（《醫(yī)學(xué)統 旨》）、旋覆代赭湯（《傷寒論》）、越鞠丸（《丹溪心 法》）、小(xiǎo)半夏湯（《金匮要略》）、保和丸（《丹溪心 法》）、半夏瀉心湯（《傷寒論》）等；

 3）參考中(zhōng)成藥：摩 羅丹、越鞠丸、胃蘇顆粒、理(lǐ)中(zhōng)丸、胃腸安(ān)等；

 4）臨證 加減：腹脹反酸、胃氣上逆者，加神曲、雞内金、萊菔 子、海螵蛸等；脘腹脹痛、氣滞不舒者，加枳殼、砂仁、元胡、川楝子、香附、郁金等。

 1.2.2 外治療法 針刺攢竹、内關、合谷、膈俞、陽陵泉、太沖等；灸神阙、足三裏、中(zhōng)脘等；穴位敷貼：神阙、上脘、中(zhōng)脘、足三裏等；耳穴貼壓：脾、胃、交感、神門等。

1.3 腹脹

 1.3.1 中(zhōng)藥湯劑  以行氣健脾、消脹除滿為(wèi)基本治法。

 1）推薦中(zhōng)藥：萊菔子、佛手、沉香、陳皮、厚樸、香附、木(mù)香、枳殼；

 2）古方參考：柴胡疏肝丸（《景嶽全書》）、半夏瀉心湯（《傷寒論》）、越鞠丸（《丹溪心法》）、枳實消痞丸（《蘭室秘藏》）、參苓白術散（《太平惠民(mín)和劑局方》）、四磨湯（《濟生方》）、木(mù)香順氣丸（《古今醫(yī)鑒》）等；

 3）參考中(zhōng)成藥：氣滞胃痛顆粒（片）、健胃消食片、大山(shān)楂丸、枳術丸、烏貝散、六味安(ān)消散、疏肝和胃丸等；

 4）臨證加減：腹脹伴大便秘結、腑實證者，加大黃、枳實等；食積不化、呃逆頻發者，加旋覆花(huā)、代赭石、炒山(shān)楂、炒麥芽、丁香、柿蒂等。

 1.3.2  外治療法 

 針刺外關、合谷、陽陵泉、足三裏、太沖等；隔姜灸神阙、天樞、中(zhōng)脘等；耳穴貼壓：胃、肝、交感、皮質(zhì)下等。

1.4  多(duō)汗

 1.4.1 中(zhōng)藥湯劑  以調和營衛，固澀斂汗為(wèi)基本治法。

 1）推薦中(zhōng)藥：黃芪、白術、桂枝、人參、白芍、浮小(xiǎo) 麥、麻黃根、煅牡蛎、五味子、山(shān)茱萸；

 2）古方參考：玉 屏風散（《世醫(yī)得效方》）、黃芪桂枝五物(wù)湯（《金匮要 略》）、桂枝湯（《傷寒論》）、生脈散（《醫(yī)學(xué)啓源》）等；     3）參考中(zhōng)成藥：玉屏風散、生脈飲、複芪止汗顆粒等； 

 4）臨證加減：盜汗、五心煩熱者加生地黃、知母、五倍 子、青蒿等；汗出膚熱、汗漬色黃者加黃柏、蒼術、薏 苡仁等。

 1.1.2 外治療法 針灸陰郗、複溜、合谷等；耳穴貼壓交感、皮質(zhì)下、内分(fēn)泌等；将中(zhōng)藥五倍子、郁金研末，蜂蜜調勻，外敷臍部。

1.5  尿潴留

 1.5.1 尿潴留的預防治療  

 應用(yòng)中(zhōng)醫(yī)外治方法往往可(kě)以提前預防，直達病竈，定位用(yòng)藥。外熨法：食鹽250g、花(huā)椒60g，炒熱後用(yòng)布包熨下腹周圍，每天2次。操作(zuò)時應注意室内溫度及布包藥物(wù)溫度，避免溫度過高燙傷患者；左右移動，避免在同一部位停留時間過長(cháng)。

 1.5.2  外治療法 

 尿潴留采用(yòng)推拿(ná)治療可(kě)直中(zhōng)病所。施術前與患者進行溝通，消除患者緊張情緒。患者取仰卧位，施術者立于患者左側，使用(yòng)腹部掌揉法，即用(yòng)大魚際或掌根着力貼附在患者下腹部進行 小(xiǎo)幅度的環旋擺動，并帶動皮下組織一起揉動，持續 操作(zuò)3min。然後用(yòng)腹部掌按法，即用(yòng)掌根或全掌垂直向下着力按壓于關元、中(zhōng)極穴，每穴持續按壓5 min， 以患者自覺施術部位有(yǒu)溫熱感滲透為(wèi)宜。後用(yòng)拇指 按揉法，即用(yòng)拇指螺紋面垂直向下按壓于足三裏、太 溪穴，并做小(xiǎo)幅度的環旋揉動，每穴持續操作(zuò)1min。操作(zuò)時着力部位應緊貼體(tǐ)表，用(yòng)力應由輕而重，穩而持續，使刺激感覺充分(fēn)達到機體(tǐ)深部組織，不可(kě)用(yòng)暴力猛然按壓，每天施術1次。若效果不佳病情嚴重應 立即施行導尿術，将導尿管經尿道插入膀胱引出尿液，以解除尿潴留。

 對能(néng)接受針灸治療患者，針刺膀胱俞、秩邊、三陰交、陰陵泉；耳穴貼壓膀胱、腎、三焦、皮質(zhì)下等。

 1.5.3 中(zhōng)藥湯劑 治療以行氣利水散瘀為(wèi)原則。

 1） 推薦中(zhōng)藥：車(chē)前子、茯苓、石韋、萹蓄、降香、丹皮、桃仁；

 2）古方參考：八正散（《太平惠民(mín)和劑局方》）、五淋散（《太平惠民(mín)和劑局方》）、沉香散（《太平聖惠方》）、代抵當丸（《證治準繩》）等；

 3）參考中(zhōng)成藥：癃清片、五苓散、導赤散等。

1.6 眩暈

 1.6.1 中(zhōng)藥湯劑  以平肝潛陽、化濁開竅為(wèi)基本治法。

 1）推薦中(zhōng)藥：天麻、川牛膝、菊花(huā)、石決明、黃芩、石菖蒲、半夏、川芎、代赭石；

 2）古方參考：川芎茶調散（《太平惠民(mín)和劑局方》）、半夏白術天麻湯（《脾胃 論》）、鎮肝熄風湯（《醫(yī)學(xué)衷中(zhōng)參西錄》）、天麻鈎藤飲（《中(zhōng)醫(yī)内科(kē)雜病證治新(xīn)義》）、滌痰湯（《奇效良方》）、通竅活血湯（《醫(yī)林改錯》）；

 3）參考中(zhōng)成藥：龍膽瀉肝 丸、金匮腎氣丸、全天麻膠囊、舒腦欣滴丸、眩暈甯 片、天麻首烏片/膠囊等；4）臨症加減：頭痛目赤、煩躁 易怒者加夏枯草(cǎo)、龍膽草(cǎo)等；頭暈目澀、腰膝酸軟者 加枸杞、白芍、山(shān)萸肉；手足麻木(mù)或震顫者加羚羊角、生龍骨等。

 1.6.2 外治療法  針刺後溪、内關、太沖、率谷等；耳尖放血；耳穴貼壓肝、外交感、皮質(zhì)下等。

1.7 焦慮、抑郁

 1.7.1 中(zhōng)藥湯劑  以疏肝解郁、安(ān)神定志(zhì)為(wèi)基本治法。

  1）推薦中(zhōng)藥：柴胡、白芍、枳殼、百合、合歡花(huā)、遠(yuǎn) 志(zhì)、香附、佛手；

  2）古方參考：逍遙散（《太平惠民(mín)和劑 局方》）、柴胡疏肝散（《景嶽全書》）、越鞠丸（《丹溪心 法》）、酸棗仁湯（《嚴氏濟生方》》）、甘麥大棗湯（《金 匮要略》）、小(xiǎo)半夏湯（《金匮要略》）等；

  3）參考中(zhōng)成 藥：疏肝丸、加味逍遙丸、沉香舒郁丸、天王補心丹、歸脾丸、棗仁安(ān)神膠囊等；

  4）臨證加減：嗳氣頻作(zuò)，脘 悶不舒者，加旋覆花(huā)、代赭石、法半夏、竹茹等；口苦， 大便秘結者，加龍膽草(cǎo)、大黃等；胸脅刺痛者，加郁 金、丹參、降香、姜黃等。

 1.7.2 外治療法 針刺百會、内關、神門、太沖；耳穴貼壓：神門、心、交感、肝等。

1.8 皮膚瘙癢

 1.8.1 中(zhōng)藥湯劑 以清熱利濕，養血息風為(wèi)基本治法。

  1）推薦中(zhōng)藥：當歸、荊芥、防風、生地、蟬蛻、地膚 子、白藓皮；

  2）古方參考：消風散（《太平惠民(mín)和劑局 方》）、黃連解毒湯（《外台秘要》）等；

  3）參考中(zhōng)成藥： 潤燥止癢膠囊、防風通聖散等；

  4）臨證加減：心煩、口幹者可(kě)酌加石膏、知母、苦參、生栀子等；皮膚抓破後 可(kě)加龍膽草(cǎo)、黃芩、柴胡、白蒺藜等。

 1.8.2 外治療法 

 針刺曲池、血海、風市、百蟲窩等主穴；耳穴貼壓神門、交感、腎上腺等；穴位注射血海、曲池；患處外塗大青葉、苦參煎湯或爐甘石洗劑等。

1.9  口幹

 1.9.1 中(zhōng)藥湯劑 以養陰生津為(wèi)基本治法。

 1）推薦中(zhōng)藥：生地黃、麥冬、沙參、玄參、知母、玉竹、蘆   花(huā)粉；

 2）古方參考：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）、消渴方（《醫(yī)學(xué)衷中(zhōng)參西錄》）、玉女煎（《景嶽全書》）、竹葉石膏湯（《傷寒論》）等；

 3）參考中(zhōng)成藥：消渴丸、知柏地黃丸、玉泉丸、六味地黃丸、天麥消渴片等；4）臨證加減：大便不通，酌情加大黃、萊菔子等；可(kě)在原基礎上配合玉竹、麥冬、沙參、百合等代茶飲。

 1.9.1 外治療法 針刺三陰交、太溪、廉泉、承漿等； 耳穴貼壓内分(fēn)泌、腎、三焦、脾等；湧泉、太溪、三陰交 等穴位貼敷。

2 結論

 阿片類藥物(wù)不良反應中(zhōng)醫(yī)診療專家共識是在現有(yǒu)的中(zhōng)醫(yī)内科(kē)學(xué)、針灸學(xué)、中(zhōng)醫(yī)外治療法，以及NCCN 指南中(zhōng)阿片類藥物(wù)常見不良反應相關研究的基礎上制定的，本共識中(zhōng)所提到的不良反應為(wèi)中(zhōng)醫(yī)治療效果滿意、能(néng)夠凸顯中(zhōng)醫(yī)優勢的部分(fēn)常見症狀。在共識的治療中(zhōng)主要着眼于阿片類藥物(wù)作(zuò)為(wèi)藥毒所緻的臨床症狀，目的在于為(wèi)臨床醫(yī)生提供中(zhōng)醫(yī)治療阿片類藥物(wù)不良反應的重點方向或重點原則，具(jù)體(tǐ)施治還應結合患者自身疾病特點。如在應用(yòng)外治法之推拿(ná)按摩時應注意患者按摩區(qū)域是否存在骨質(zhì)破壞情況；在介紹外治法針刺方面，單純依據穴位治療作(zuò)用(yòng)而列出，并未提及針刺補瀉手法；介紹灸法方面未提及施灸所用(yòng)藥物(wù)，具(jù)體(tǐ)情況應具(jù)體(tǐ)分(fēn)析，這也正是傳統醫(yī)學(xué)百花(huā)齊放、百家争鳴的魅力所在。值得注意的是，對于有(yǒu)出血傾向的患者，破血逐瘀類藥物(wù)應慎用(yòng)。目前，本專家共識尚待完善，為(wèi)進一步提高中(zhōng)醫(yī)

 診療水平，發揚傳統醫(yī)學(xué)的優勢特色，希望日後有(yǒu)更多(duō)專家參與其中(zhōng)，以提供更多(duō)寶貴意見。

編委成員名(míng)單

（按姓氏拼音排序，排名(míng)不分(fēn)先後）

耿   剛  内蒙古中(zhōng)醫(yī)醫(yī)院賈立群 中(zhōng)日友好醫(yī)院

賈 英 傑  天津中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔣益蘭 湖(hú)南省中(zhōng)醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院李 晶  河北醫(yī)科(kē)大學(xué)第四醫(yī)院

李   平  安(ān)徽醫(yī)科(kē)大學(xué)第一附屬醫(yī)院李仁廷 陝西中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李 小(xiǎo) 江  天津中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐東昕 貴州省中(zhōng)醫(yī)醫(yī)院

謝(xiè) 廣 茹  天津醫(yī)科(kē)大學(xué)腫瘤醫(yī)院解 英 山(shān)西省腫瘤醫(yī)院

許   玲  上海中(zhōng)醫(yī)藥大學(xué)附屬嶽陽中(zhōng)西醫(yī)結合醫(yī)院楊祖贻 四川省腫瘤醫(yī)院

張   梅  安(ān)徽醫(yī)科(kē)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

參考文(wén)獻

[1] 中(zhōng)國(guó)抗癌協會腫瘤傳統醫(yī)學(xué)專業委員會. 癌症疼痛診療規範

  (2018 年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志(zhì),2018,23(10):937-944.

[2] 嚴隽陶,主編. 推拿(ná)學(xué)[M]. 北京:中(zhōng)國(guó)中(zhōng)醫(yī)藥出版社,2003:256.

  （2019-02-27 收稿）

  （2019-04-24 修回）

  （編輯：楊紅欣 校對：周曉穎）