中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分(fēn)會哮喘學(xué)組
咳嗽是呼吸專科(kē)門診和社區(qū)門診患者最常見的 症狀，在國(guó)内專科(kē)門診中(zhōng)，慢性咳嗽患者約占三分(fēn)之 一以上。咳嗽病因複雜且涉及面廣，特别是胸部影 像學(xué)檢查無明顯異常的慢陛咳嗽，因診斷不明确，很(hěn) 多(duō)患者常反複進行各種檢查，或者長(cháng)期大量使用(yòng)抗 菌藥物(wù)和鎮咳藥物(wù)，收效甚微并産(chǎn)生諸多(duō)不良反應， 對患者的工(gōng)作(zuò)、學(xué)習和生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時 也帶來了嚴重的經濟負擔¨剖。 
為(wèi)了進一步規範我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治 療，指導咳嗽的臨床和基礎研究，中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分(fēn)會哮喘學(xué)組組織相關專家，于2005年制定了中(zhōng) 國(guó)“咳嗽的診斷和治療指南(草(cǎo)案)”¨o并于2009年 進行了修訂一J。我國(guó)咳嗽指南的制定主要根據國(guó) 内咳嗽研究結果和臨床實踐，同時參考了美國(guó)胸科(kē) 醫(yī)師協會(ACCP)、歐洲呼吸協會(ERS)以及日本、 澳大利亞等國(guó)家發布的咳嗽指南舊。1。|，在結構和内 容上具(jù)有(yǒu)鮮明的中(zhōng)國(guó)特色。指南制定以來，對臨床 實踐起到了良好的指導作(zuò)用(yòng)，顯著提高了國(guó)内的咳 嗽診治水平。近年來，國(guó)内外對咳嗽發病機制、病因 分(fēn)布、診斷與治療研究取得了許多(duō)新(xīn)的進展，為(wèi)進一 步完善指南，及時反映國(guó)内外相關研究結果，中(zhōng)華醫(yī) 學(xué)會呼吸病學(xué)分(fēn)會哮喘學(xué)組于2014年啓動了2009 年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工(gōng)作(zuò)。為(wèi)适 應指南發展的要求，本次指南修訂首次采用(yòng)了循證 醫(yī)學(xué)方法，檢索了大量文(wén)獻，形成了衆多(duō)的推薦意 見。新(xīn)版指南主要增加和修訂了以下幾方面的内 容：(1)指南制定方法和循證方法的介紹。(2)對原 有(yǒu)的章節進行了更新(xīn)和擴展。(3)增加了咳嗽的 評估。(4)增加了咳嗽的中(zhōng)醫(yī)中(zhōng)藥治療。(5)增加 了兒童慢性咳嗽的病因分(fēn)布特點與治療原則。 (6)增加了慢性咳嗽的少見病因。(7)介紹了不明 原因咳嗽(難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征)等相關 問題。 

一、方法學(xué)介紹 

1．“指南”目标人群：咳嗽患者。 

2．“指南”目标用(yòng)戶：任何等級醫(yī)院的呼吸專科(kē) 醫(yī)生、内科(kē)醫(yī)生、中(zhōng)醫(yī)科(kē)醫(yī)生、全科(kē)醫(yī)生、兒科(kē)醫(yī)生及 其他(tā)相關科(kē)室人員。 

3．“指南”工(gōng)作(zuò)組人員組成：由呼吸内科(kē)專家、 耳鼻咽喉頭頸外科(kē)專家、兒科(kē)專家、中(zhōng)醫(yī)科(kē)專家、消 化科(kē)專家、循證醫(yī)學(xué)專家、臨床流行病學(xué)專家以及相 關專業的研究生和醫(yī)學(xué)編輯共同組成。 

4．文(wén)獻檢索選用(yòng)數據庫：(1)英文(wén)：Pubmed／ Medline，Embase和Cochrane Library；(2)中(zhōng)文(wén)：中(zhōng)國(guó) 生物(wù)醫(yī)學(xué)文(wén)獻數據庫、萬方數據庫、中(zhōng)國(guó)知網和中(zhōng)文(wén) 科(kē)技(jì )期刊全文(wén)數據庫。檢索時間截止至2015年6 月。針對每個具(jù)體(tǐ)臨床問題，首先分(fēn)别由同一專題 的兩個工(gōng)作(zuò)小(xiǎo)組獨立檢索文(wén)獻，根據納入和排除标 準進行文(wén)獻篩選；然後制定統一的文(wén)獻評價表格，由 呼吸病學(xué)專業的臨床醫(yī)生和研究生對文(wén)獻進行初 評，初評不能(néng)确定的文(wén)獻由指南工(gōng)作(zuò)組集中(zhōng)評價；最 後指南工(gōng)作(zuò)組再次集中(zhōng)，文(wén)獻逐篇進行複評。 

5．證據質(zhì)量和推薦強度：本指南采用(yòng)的證據質(zhì) 量和推薦強度分(fēn)級标準，主要是結合ACCP 2006年 “咳嗽診斷和管理(lǐ)循證實踐指南”所采用(yòng)的分(fēn)級标 準¨’“1和GRADE(grading of recommendations assessment，development and evaluation)方法¨“，具(jù) 體(tǐ)見表1。證據質(zhì)量分(fēn)為(wèi)“高、中(zhōng)、低和極低”4個等 級，分(fēn)别用(yòng)A、B、c和D表示；将推薦意見分(fēn)為(wèi)“強推薦、弱推薦和沒有(yǒu)明确推薦意見”3個級别，分(fēn)别 用(yòng)1、2和3表示。

證據群(evidence body)質(zhì)量評價方法主要是根 據GRADE方法，随機對照試驗開始被定為(wèi)高質(zhì)量 證據，觀察性研究被定為(wèi)低質(zhì)量證據，然後根據是否 存在研究缺陷、不一緻性、間接性、不精(jīng)确性和發表 偏倚5種降級因素，或是否存在效應量大、劑量反應 和所有(yǒu)合理(lǐ)的混雜偏倚增加對估計效應的把握度3 種升級因素，綜合評價後由關鍵結局對應的證據質(zhì) 量來确定最後證據質(zhì)量等級。如果納人證據是已發 表的系統評價／Meta分(fēn)析，則其質(zhì)量評價采用(yòng) AMSTAR量表進行評價，在11項條目中(zhōng)滿足9條者 确定為(wèi)高質(zhì)量的系統評價／Meta分(fēn)析。 
推薦方向和強度根據綜合證據質(zhì)量、利弊平衡、 患者價值觀和意願，以及資源花(huā)費來确定¨引。指南 制定小(xiǎo)組召開多(duō)次全體(tǐ)共識會議，對每個具(jù)體(tǐ)問題 和幹預措施進行了充分(fēn)的讨論。最後通過修改後的 德(dé)爾菲法和GRADE表格進行投票表決。投票需遵 守以下規則¨4I：第一，對持續存在分(fēn)歧的部分(fēn)，推薦 或反對某一幹預措施至少需要獲得50％的參與者 認可(kě)，且持相反意見的參與者比例需低于20％，未 滿足此項标準将不産(chǎn)生推薦意見。第二，一個推薦 意見被列為(wèi)強推薦而非弱推薦，則需要得到至少 70％的參與者認可(kě)。 
6．利益關系與沖突的聲明：本指南制定過程 中(zhōng)，所有(yǒu)參與本指南專家研讨會的專家、指南工(gōng)作(zuò)組 成員均已簽署書面聲明，與醫(yī)藥企業不存在指南相 關的利益沖突。 
7．指南實施中(zhōng)的有(yǒu)利因素和不利因素估計： (1)有(yǒu)利因素：①随着循證醫(yī)學(xué)的思想在中(zhōng)國(guó)呼吸 科(kē)醫(yī)生中(zhōng)的普及和深入，對高質(zhì)量的循證指南的客 觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上患者求診最常見 的症狀，大量患者得不到有(yǒu)效診治，嚴重影響患者的 生活質(zhì)量，并造成沉重的經濟負擔，咳嗽循證診治指 南有(yǒu)着很(hěn)好的臨床應用(yòng)需求；③前兩版咳嗽指南的 推廣應用(yòng)為(wèi)本次指南的實施奠定了良好基礎。(2) 不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對指南的重 要性以及推薦意見理(lǐ)解的差異，全面推廣、宣傳和實 施本指南尚需時日；②有(yǒu)些單位尚未開展支氣管激 發試驗、誘導痰細胞學(xué)檢查、咳嗽頻率監測和24 h 食管pH值-多(duō)通道阻抗監測等檢查，這些條件的限 制可(kě)能(néng)會對本指南的推廣和應用(yòng)造成一定的影響。 
8．指南的更新(xīn)：計劃每3～5年對指南進行 更新(xīn)。 
9．指南修訂專家組成員、秘書組成員及評議專 家成員：名(míng)單詳見文(wén)後。 
10．指南設有(yǒu)專有(yǒu)名(míng)詞英文(wén)縮寫中(zhōng)英對照表以 便讀者閱讀，具(jù)體(tǐ)見表2。 

二、咳嗽的定義、分(fēn)類與發生機制
咳嗽是機體(tǐ)的防禦性神經反射，有(yǒu)利于清除呼 吸道分(fēn)泌物(wù)和有(yǒu)害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患 者的工(gōng)作(zuò)、生活和社會活動造成嚴重影響。咳嗽通 常按時間分(fēn)為(wèi)3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳 嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為(wèi)3—8周，慢性 咳嗽>8周[6]。咳嗽按性質(zhì)又(yòu)可(kě)分(fēn)為(wèi)幹咳與濕咳。 建議以每天痰量>10 m1作(zuò)為(wèi)濕咳的标準。不同類 型的咳嗽具(jù)有(yǒu)不同的病因分(fēn)布特點。慢性咳嗽病因 較多(duō)，通常根據胸部x線(xiàn)檢查有(yǒu)無異常可(kě)分(fēn)為(wèi)兩 類：一類為(wèi)X線(xiàn)胸片有(yǒu)明确病變者，如肺炎、肺結 核、支氣管肺癌等；另一類為(wèi)x線(xiàn)胸片無明顯異常， 以咳嗽為(wèi)主要或唯一症狀者，即通常所說的慢性咳 嗽，此類咳嗽為(wèi)本指南讨論的重點内容。國(guó)内慢性 咳嗽患者以30—40年齡段最多(duō)，男女比例接近， 而歐美地區(qū)以50—60年齡段最多(duō)¨引，且女性比例 明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切 相關‘16-19'。
非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完 成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳人神經、 咳嗽高級中(zhōng)樞、傳出神經及效應器(膈肌、喉、胸部 和腹肌群等)構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以 及對機械、酸敏感的有(yǒu)髓機械受體(tǐ)(A6纖維)，能(néng)夠 直接誘發咳嗽。此外，分(fēn)布于上氣道、咽喉、食管的 迷走神經受到刺激亦可(kě)能(néng)導緻咳嗽的發生【20 J。咳 嗽受延髓咳嗽中(zhōng)樞控制，大腦皮層對此具(jù)有(yǒu)調節作(zuò) 用(yòng)。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的病理(lǐ)生理(lǐ)機 制[21-23]，其機制與瞬時受體(tǐ)電(diàn)位(TRP)通路如 TRPVl以及TRPAl激活、氣道炎症、神經通路及咳 嗽中(zhōng)樞的易化有(yǒu)關。 
慢性咳嗽可(kě)引起心血管、消化、神經、泌尿、肌肉 骨骼等多(duō)個系統的并發症，如尿失禁、暈厥、失眠、焦 I蜇箜[2，29].

三、病史與實驗室檢查 
通過仔細詢問病史和體(tǐ)格檢查能(néng)縮小(xiǎo)咳嗽的診 斷範圍，提供病因診斷線(xiàn)索，甚至得出初步診斷并進 行經驗性治療，或根據病史提供的線(xiàn)索選擇有(yǒu)關檢 查，從而能(néng)更快地明确病因診斷”0|。
1．詢問病史：詢問咳嗽的持續時間、時相、性 質(zhì)、音色以及誘發或加重因素、體(tǐ)位影響、伴随症狀等，了解痰液量、顔色及性狀等和有(yǒu)無吸煙史、職業 或環境刺激暴露史、服用(yòng)ACEI類藥物(wù)或其他(tā)藥物(wù) 史等對診斷具(jù)有(yǒu)重要價值"1(1D)。有(yǒu)特殊職業接 觸史應注意職業性咳嗽的可(kě)能(néng)。咳嗽可(kě)按持續時間 分(fēn)為(wèi)急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小(xiǎo)診斷範圍¨1。 急性咳嗽主要為(wèi)普通感冒與急性氣管．支氣管炎，亞 急性咳嗽最常見的病因為(wèi)感染後咳嗽(postinfectious cough，PIC)。咳嗽發生的時相亦有(yǒu)一定的診斷價 值，夜間咳嗽為(wèi)主的患者應首先考慮咳嗽變異型哮 喘(cough variant ast}lma，CVA)的診斷‘3蔔姐o(2B)。 幹咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽 多(duō)見，特别是痰量較多(duō)、咳膿性痰者，應首先考慮呼 吸道感染性疾病【，，321(2C)。慢性支氣管炎常咳白 色黏液痰，并以冬、春季咳嗽為(wèi)主。痰中(zhōng)帶血或咳血 者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可(kě)能(néng)。有(yǒu)過敏 性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣 管哮喘(哮喘)相關的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、噴嚏、 鼻後滴流感、咽後黏液附着感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)的 可(kě)能(néng)∞糾(2C)。伴随反酸、嗳氣、胸骨後燒灼感等症 狀或者餐後咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽 (gastroesophageal reflux—related cough，GERC)的診 斷阻圳(2C)。

2．體(tǐ)格檢查：包括體(tǐ)型、鼻、咽、喉、氣管、肺部 等，雙肺呼吸音及有(yǒu)無哮鳴音、濕哕音和爆裂音。肥 胖體(tǐ)形者應注意睡眠呼吸暫停(OSA)或胃食管反流 (GER)合并慢性咳嗽的可(kě)能(néng)。多(duō)數慢性咳嗽患者 無異常體(tǐ)征。體(tǐ)格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示 哮喘。肺底聞及Velcro哕音，應考慮間質(zhì)性肺疾 病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中(zhōng)心型肺癌或支 氣管結核。此外也應注意有(yǒu)無心界擴大、早搏、器質(zhì) 性雜音等心髒體(tǐ)征。 
3．相關輔助檢查：主要包括影像學(xué)檢查，誘導 痰細胞學(xué)檢查，肺功能(néng)檢查和氣道高反應性檢查， FeNO檢查，24 h食管pH值一多(duō)通道阻抗監測等。 (1)影像學(xué)檢查：建議将x線(xiàn)胸片作(zuò)為(wèi)慢性咳嗽的常規檢查(2D)。如發現明顯病變，根據病變特征選 擇相關檢查。X線(xiàn)胸片如無明顯病變，則按慢性咳 嗽診斷流程進行檢查(見附件1)。X線(xiàn)胸片如有(yǒu)可(kě) 疑病變時，可(kě)進一步進行cT檢查。胸部cT檢查有(yǒu) 助于發現縱隔前後肺部病變、肺内小(xiǎo)結節、氣管壁增 厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結腫大等，對 于一些胸部x線(xiàn)檢查不易發現的病變，一些少見的 慢性咳嗽病因如支氣管結石、複發性多(duō)軟骨炎、支氣 管異物(wù)等具(jù)有(yǒu)重要診斷價值(1 D)。高分(fēn)辨率cT有(yǒu) 助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。 懷疑鼻窦炎時，首選鼻窦CT檢查Ⅲ1(2D)。應避免 短期内反複的X線(xiàn)檢查。(2)肺功能(néng)檢查：肺功能(néng) 檢查主要包括肺通氣功能(néng)檢查、支氣管激發試驗，對 慢性咳嗽的病因診斷具(jù)有(yǒu)重要價值，推薦作(zuò)為(wèi)常規 檢測項目舊"7 o(1B)，支氣管激發陽性是診斷CVA 的重要标準。無條件行支氣管激發試驗的醫(yī)院也可(kě) 監測PEF變異率∞¨引(1B)，PEF平均變異率>10％ 則支持CVA的診斷。(3)誘導痰細胞學(xué)檢查：慢性 咳嗽病因診斷和氣道炎症最重要的一種無創檢查方 法，安(ān)全性和耐受性較好㈤4副(1C)。誘導痰嗜酸粒 細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎 (eosinophilic bronchitis，EB)的主要指标(1B)，亦可(kě) 用(yòng)于CVA的輔助診斷㈣1(1c)。誘導痰檢測有(yǒu)助 于指導ICS應用(yòng)，使慢性咳嗽患者獲益H14列(1C)。 建議采用(yòng)單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應 盡量避免在48 h内對患者行多(duō)次誘導痰檢查Ⅲ鍘 (1C)。(方法見附件2)。(4)FeNO水平檢查：這是 近年來開展的一項無創氣道炎症檢查技(jì )術，FeNO 增高(>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性炎症或激素敏感 性咳嗽可(kě)能(néng)性大。47。54|。但FeNO篩查慢性咳嗽相關 嗜酸粒細胞性炎症敏感性不高，大約40％的嗜酸粒 細胞增高的患者FeNO水平正常㈣也’54。561(2C)。在特應質(zhì)和确定變應原類型，有(yǒu)助于變應性疾病 (如過敏性鼻炎和變應性咳嗽)的診斷。約60％～ 70％的CVA和30％的EB患者存在特應質(zhì)舊1'57J。 (6)24 h食管pH值一多(duō)通道阻抗監測：這是目前判 斷胃食管反流的最常用(yòng)和最有(yǒu)效的方法。通過動态 監測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH值<4的 次數、最長(cháng)反流時間、食管pH值<4占監測時間百 分(fēn)比等6項參數，最後以DeMeester積分(fēn)表示反流 程度。結合食管腔内阻抗可(kě)以識别弱酸或弱堿等非 酸性反流。檢查時實時記錄反流相關症狀，以獲得 反流與咳嗽症狀的相關概率(symptom association附件3)。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用(yòng)食管 腔内阻抗監測(2C)。(7)支氣管鏡檢查：不作(zuò)為(wèi)慢 性咳嗽的常規檢查，但對于常規檢查未明确病因或 針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者， 支氣管鏡檢查可(kě)用(yòng)于診斷或排除氣道腔病變導緻的 咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物(wù)、結核、複發性多(duō)軟骨 炎等H0’5¨¨(2c)。(8)其他(tā)檢查：外周血嗜酸粒細 胞增高提示變應性疾病，但多(duō)數CVA和EB患者的 外周血嗜酸粒細胞均在正常範圍内。外周血嗜酸粒 細胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細 胞性肺炎。 

四、咳嗽診斷原則與流程

急性咳嗽和亞急性咳嗽的診斷流程請參見第六 部分(fēn)和第七部分(fēn)。

慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則L s] (1D)：(1)重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病 病史、職業和環境因素暴露史、吸煙史及用(yòng)藥史。如 有(yǒu)職業和環境因素暴露史、吸煙史及用(yòng)藥史，停止暴 露或用(yòng)藥後咳嗽緩解則可(kě)明确診斷。(2)根據病史 選擇有(yǒu)關檢查，由簡單到複雜。EB、CVA是慢性咳 嗽的最常見病因，約占國(guó)内慢性咳嗽病因的 50％∞2|，因此建議将通氣功能(néng)檢查、支氣管激發試 驗和誘導痰細胞學(xué)檢查作(zuò)為(wèi)慢性咳嗽的一線(xiàn)檢 查"舯一糾(2B)。建議将FeNO檢查作(zuò)為(wèi)誘導痰細胞 學(xué)檢查的補充手段HM引(2C)。24 h食管pH值一多(duō) 通道阻抗監測是診斷GERC的重要方法，但由于耗 時費力，成本較高，建議列為(wèi)二線(xiàn)檢查(2D)。(3)先 考慮常見病，後考慮少見病。慢性咳嗽患者應首先 考慮UACS、CVA、EB、GERC、變應性咳嗽(atopic cough，AC)等常見病因的可(kě)能(néng)[37’62肛圳。支氣管鏡 檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具(jù)有(yǒu)診斷價值。 (4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。如檢查條 件不具(jù)備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據 治療反應确定咳嗽病因舊0I，治療無效時再選擇有(yǒu)關 檢查(2C)。如有(yǒu)典型的鼻炎、鼻窦炎症狀或鼻後滴 流症狀、體(tǐ)征，可(kě)先按UACS進行治療。如有(yǒu)典型胃 食管反流相關症狀或進食後咳嗽，則先按GERC進 行治療。(5)治療有(yǒu)效是明确病因診斷的前提。治 療部分(fēn)有(yǒu)效但未完全緩解，應評估影響療效的因素 和是否存在其他(tā)慢性咳嗽的複合病因(2C)，如 UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或 CVA等。(6)治療無效時應評估是否診斷錯誤，治 療力度和時間是否足夠，有(yǒu)無影響治療療效的因素， 如職業或環境暴露因素(2C)。

慢性咳嗽病因診斷流程圖見附件1。

五、咳嗽的評估 
咳嗽的評估主要包括視覺模拟評分(fēn)、咳嗽症狀 積分(fēn)、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監測及咳嗽敏感性檢 測等，有(yǒu)助于病情評估及療效觀察[29’70|。 
1．VAS評分(fēn)系統具(jù)有(yǒu)兩個特點：由患者根據自 己的感受在标記0—10 cm的直線(xiàn)上劃記相應刻度 以表示咳嗽的程度，也可(kě)采用(yòng)從0—100 mm标記。 與咳嗽症狀積分(fēn)相比，VAS的評分(fēn)等級劃分(fēn)更細， 有(yǒu)助于治療前後的縱向比較舊’70‘71]。 
2．咳嗽症狀積分(fēn)：采用(yòng)咳嗽症狀積分(fēn)表進行相 對量化的症狀評分(fēn)，用(yòng)于咳嗽程度和療效的臨床評 定。咳嗽症狀積分(fēn)表分(fēn)為(wèi)日間積分(fēn)和夜間積分(fēn)兩部 分(fēn)，但不同級别之間不容易區(qū)分(fēn)‘29’70‘71|，具(jù)體(tǐ)見 表3。 
3．咳嗽生活質(zhì)量測評：針對咳嗽的專用(yòng)量表主 要為(wèi)慢性咳嗽影響問卷(CCIQ)，包括咳嗽專用(yòng)生活 質(zhì)量問卷(CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(LCQ)，均表 現出良好的信度、效度及反應度，在系統評價咳嗽程 度和療效過程中(zhōng)逐漸顯示其重要作(zuò)用(yòng)[29’71割]，推薦 采用(yòng)中(zhōng)文(wén)版LCQ對咳嗽相關生活質(zhì)量進行評估【_7¨ (1A)。 
4．咳嗽頻率監測：咳嗽症狀積分(fēn)、VAS評分(fēn)和 咳嗽生活質(zhì)量測評仍為(wèi)主觀評價工(gōng)具(jù)。咳嗽頻率監 測是對患者一定時間内發生的咳嗽頻次、強度及其 特征所進行的客觀記錄和分(fēn)析，是客觀評估咳嗽病 情及療效觀察的理(lǐ)想方法舊2圳。受患者的主觀耐 受性影響，咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽 嚴重程度呈正比。國(guó)内尚無此類儀器，臨床應用(yòng) 受限。 
5．咳嗽敏感性檢查：可(kě)用(yòng)于藥物(wù)的療效判斷和 咳嗽機制的研究，尚不是臨床常規檢測項目。通過 霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物(wù)氣溶膠顆 粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以激發咳 嗽I>2次或≥5次的吸人物(wù)濃度(C：和C，)作(zuò)為(wèi)咳 嗽敏感性的指标。常用(yòng)辣椒素吸人進行咳嗽激發試 驗(方法見附件4)。國(guó)内正常人辣椒素激發試驗C，參考值≥125 Ixmol／L舊引。咳嗽敏感性增高是慢 性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC 等均可(kě)能(néng)出現咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更 為(wèi)顯著舊引。另外，病毒感染後咳嗽(viral postinfectious cough，VPIC)的咳嗽敏感性也會明顯 升高舊1’85。。采用(yòng)咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的 安(ān)全性、耐受性和可(kě)重複性好，有(yǒu)助于識别咳嗽高敏 患者，可(kě)作(zuò)為(wèi)定量評估慢性咳嗽的客觀指标，但不能(néng) 取代主觀指标來評估咳嗽頻率和嚴重程度心1’85馴。 女性咳嗽敏感性較男性高m引]。 

六、急性咳嗽的診斷與治療 
急性咳嗽的診斷主要應注意區(qū)分(fēn)是否伴有(yǒu)重症 疾病。根據病史、體(tǐ)格檢查和選擇相關檢查進行鑒 别。急性咳嗽有(yǒu)可(kě)能(néng)是一些嚴重疾病的征象，如急 性心肌梗死、左心功能(néng)不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異 物(wù)吸入舊抛7。。急性咳嗽的常見病因主要有(yǒu)普通感 冒和急性氣管一支氣管炎。哮喘、慢性支氣管炎和支 氣管擴張等原有(yǒu)疾病的加重也可(kě)導緻咳嗽加重或急 性咳嗽。此外，環境因素或職業因素暴露越來越多(duō) 地成為(wèi)急性咳嗽的原因。
(一)普通感冒 
病毒感染是感冒的主要病因慚，蝴]。感冒診斷 主要依靠病史與體(tǐ)格檢查，通常不需要進行病毒培 養、血清學(xué)檢測、痰液檢查或影像學(xué)檢查 (1 D)慚'100 J。l臨床表現除咳嗽外，還伴有(yǒu)其他(tā)上呼 吸道相關症狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻後滴流感、咽 喉刺激感或不适，可(kě)伴發熱，全身症狀少見m’98。103]。 普通感冒的咳嗽常與鼻後滴流有(yǒu)關。流行性感冒除 了咳嗽症狀外，發熱、肌痛等全身症狀亦是常見表 現‘101删]。
普通感冒以對症治療為(wèi)主。(1)抗生素應用(yòng)無 法縮短感冒病程或減輕症狀，且可(kě)能(néng)伴随不良反應。 因此，感冒患者不推薦常規使用(yòng)抗菌藥物(wù)慚，105椰] (1A)。(2)減充血劑：成人患者單劑應用(yòng)減充血劑 能(néng)夠短時間緩解鼻塞症狀，不良反應發生率低且程 度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物(wù)聯合應用(yòng)能(néng) 明顯緩解咳嗽症狀【110。121(1A)。(3)抗組胺藥：單 用(yòng)第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用(yòng)J13。161(1A)。第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯 那敏(2～4 mg／次，3融d)等聯合減充血劑能(néng)夠改 善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多(duō)種症 狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎(2A)。(4)解熱鎮痛藥類：解熱鎮痛藥主要針對普 通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等症狀(1A)。 對乙酰氨基酚是臨床上使用(yòng)最為(wèi)廣泛的解熱鎮痛藥 之一。以咳嗽等呼吸道症狀為(wèi)主要表現而無發熱、 頭痛、肌痛症狀的普通感冒患者，不建議使用(yòng)非甾體(tǐ) 類抗炎藥物(wù)治療¨呱”7‘1231(1A)。(5)鎮咳藥物(wù)：咳 嗽劇烈者，必要時可(kě)使用(yòng)中(zhōng)樞性或外周性鎮咳藥。 對于普通感冒所緻的咳嗽患者，中(zhōng)樞性止咳藥物(wù) (如右美沙芬、可(kě)待因)緩解咳嗽的效果有(yǒu)限，不推 薦常規使用(yòng)¨眦114’116·1241(2D)。推薦由第一代抗組 胺藥物(wù)、減充血劑聯合鎮咳藥物(wù)的複方制劑治療伴 有(yǒu)咳嗽的普通感冒[100,116,125-130](1A)。(6)異丙托溴 胺：鼻噴劑能(néng)夠改善成人以及青少年感冒患者的流 涕和噴嚏症狀，但需警惕鼻幹、鼻充血和鼻衄等不良 反應【I 31。321(2A)。中(zhōng)醫(yī)中(zhōng)藥治療感冒有(yǒu)一定的效 果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數據¨州34J。 
(二)急性氣管．支氣管炎 
急性氣管．支氣管炎是由于生物(wù)性或非生物(wù)性 因素引起的氣管一支氣管黏膜的急性炎症。病毒感 染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多(duō)見，少部分(fēn) 可(kě)由細菌引起舊'”5‘141]。冷空氣、粉塵及刺激性氣體(tǐ) 也可(kě)引起此病。大部分(fēn)患者呈自限性。嬰幼兒和年 老體(tǐ)弱者有(yǒu)可(kě)能(néng)發展為(wèi)遷延性支氣管炎。 
1．臨床表現：起病初期常有(yǒu)上呼吸道感染症 狀。随後咳嗽可(kě)漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染 者常咳黃膿痰。急性氣管．支氣管炎常呈自限性，全 身症狀可(kě)在數天内消失，但咳嗽、咳痰一般持續 2—3周。X線(xiàn)檢查無明顯異常或僅有(yǒu)肺紋理(lǐ)增加。 體(tǐ)格檢查雙肺呼吸音粗，有(yǒu)時可(kě)聞及濕性或幹性 哕音。 
2．診斷與鑒别診斷：診斷主要依據臨床表現， 通常無需進行病毒培養、血清學(xué)檢測或痰液檢 查f136'142。圳(1 D)。咳嗽持續3周以内，伴或不伴咳 痰，根據l臨床症狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺 炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重後， 應考慮急性支氣管炎診斷m，142'144‘14明(1 D)。考慮急 性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次／min、呼吸 頻率≤24次／rain、體(tǐ)溫≤38 cc且胸部無異常體(tǐ)征者 肺炎可(kě)能(néng)性／j、[96 T147’1如。52’(3C)。 
3．治療：治療原則以對症處理(lǐ)為(wèi)主。劇烈幹咳者可(kě)适當應用(yòng)鎮咳劑，有(yǒu)痰而不易咳出者使用(yòng)祛痰 劑或黏痰溶解劑可(kě)在一定程度上緩解咳嗽症 狀¨53。1581(1B)。緩釋愈創甘油醚可(kě)緩解急性呼吸道 感染的症狀¨53’155。56 3(2A)。國(guó)外證據表明疑診為(wèi) 急性支氣管炎的患者，不必常規給予抗生素治療，因 其治療效果不明确‘蚝105’107·147’”乳1671(1A)。對于咳 黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療 (1D)。急性支氣管炎患者，若不給予抗生素治療， 應向患者解釋，因為(wèi)許多(duō)患者根據先前的經驗與期 望，常訴求接受抗生素治療¨68。741(1B)。如有(yǒu)細菌 感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可(kě)依據感 染的病原體(tǐ)及藥物(wù)敏感試驗選擇抗菌藥物(wù)。在未得 到病原菌陽性結果之前，可(kě)選用(yòng)B一内酰胺類、喹喏 酮類等口服抗菌藥物(wù)o 7|。不必常規使用(yòng)B：受體(tǐ)激 動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用(yòng)B：受體(tǐ) 激動劑可(kě)能(néng)受益Ⅲ糾(2A)。目前仍沒有(yǒu)高質(zhì)量證據 證實中(zhōng)草(cǎo)藥對于治療急性支氣管炎的有(yǒu)效性和安(ān)全 性[176。17 7l。 

七、亞急性咳嗽的診斷與治療 
亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次為(wèi)CVA、 EB、UACS等¨78。㈣(1B)。在處理(lǐ)亞急性咳嗽時，首 先要明确咳嗽是否繼發于先前的呼吸道感染，并進 行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他(tā)病因并參 考慢眭咳嗽診斷流程進行診治。單純依靠感冒或上 呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症狀診斷感染後咳 嗽可(kě)能(néng)會造成EB、CVA的漏診[J78J，建議有(yǒu)條件時 應進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學(xué)檢查(2C)。 一些所謂“頑固性感染後咳嗽”可(kě)能(néng)為(wèi)EB、CVA和 GERC E178]。 
當呼吸道感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍然 遷延不愈，多(duō)表現為(wèi)刺激性幹咳或咳少量白色黏液 痰，通常持續3—8周，x線(xiàn)胸片檢查無異 常¨03，179‘川，稱之為(wèi)PIC，其中(zhōng)以病毒感冒引起的 咳嗽最為(wèi)常見，又(yòu)稱為(wèi)“感冒後咳嗽”。既往有(yǒu)PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發生 PIC[178，1馴。 
PIC常為(wèi)自限性，多(duō)能(néng)自行緩解，但也有(yǒu)部分(fēn)患 者咳嗽頑固，甚至發展為(wèi)慢性咳嗽。病毒感染後咳 嗽不必使用(yòng)抗菌藥物(wù)治療。對部分(fēn)咳嗽症狀明顯的 患者建議短期應用(yòng)鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。 複方甲氧那明治療PIC有(yǒu)效¨821(2C)。孟魯司特對 感染後咳嗽治療無效，不建議使用(yòng)¨831(2B)。ICS 治療HC效果不确切，不建議使用(yòng)n雒185 3(2B)。中(zhōng) 醫(yī)認為(wèi)PIC系風邪犯肺、肺氣失宣所緻，治療宜疏風宣肺、止咳利咽，采用(yòng)麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及 紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有(yǒu)效¨861 (2C)。 
遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體(tǐ)和肺炎衣 原體(tǐ)引起，亦可(kě)由細菌引起，緻病菌常為(wèi)流感嗜血杆 菌和肺炎鏈球菌，多(duō)見于嬰幼兒及年老體(tǐ)弱 者¨87埘]。血清學(xué)抗體(tǐ)檢測是診斷支原體(tǐ)／衣原體(tǐ) 感染的最有(yǒu)效的手段，有(yǒu)助于臨床早期診斷，可(kě)作(zuò)為(wèi) 常規輔助檢查¨蚧叫(1C)。血冷凝集素≥1：64，急 性期和恢複期雙份血清支原體(tǐ)IgM抗體(tǐ)滴度呈4倍 增長(cháng)，表明近期有(yǒu)支原體(tǐ)感染【l叫(2D)。衣原體(tǐ)血 清抗體(tǐ)效價I>4倍或單次抗體(tǐ)滴度IgM≥l：16或 IgG≥1：512對衣原體(tǐ)感染有(yǒu)診斷意義。肺炎支原 體(tǐ)和肺炎衣原體(tǐ)引起的遷延性感染性咳嗽使用(yòng)大環 内酯類或喹喏酮類抗菌藥物(wù)治療有(yǒu)效【7 o(2C)。由 革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可(kě)使用(yòng)阿莫 西林或者頭孢菌素類藥物(wù)，療程需2～3周[1 9：2-193] (2B)。 
青少年、成人咳嗽患者中(zhōng)，百日咳血清抗體(tǐ)滴度 較高時，應考慮百日咳感染的可(kě)能(néng)性‘1蚧19刮(2c)。 根據百日咳的典型症狀，如陣發性咳嗽、咳嗽後嘔吐 以及吸氣相喘息症狀來診斷百日咳感染價值有(yǒu) 限m7J981(2A)。抗百日咳毒素抗體(tǐ)IgG(anti—PT． IgG)、PCR、細菌培養在百日咳診斷中(zhōng)具(jù)有(yǒu)一定價 值‘199鋤1(2C)。 
一旦診斷百日咳，應盡早(起病後l一2周卡他(tā) 期内)開始大環内酯類藥物(wù)治療，雖然治療不能(néng)改 變疾病進程，但能(néng)夠降低疾病的傳染性¨L2舾1(1B)。 對于非卡他(tā)期(遷延期)百日咳患者，不建議使用(yòng)抗 生素治療慚1(1A)。不建議使用(yòng)皮質(zhì)類固醇、B：一腎 上腺素受體(tǐ)激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗 組胺劑藥物(wù)治療百日咳’207 o(1A)。 
八、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療
慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB 和GERC等常見病因(1A)。國(guó)内慢性咳嗽病因調 查結果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾 病約占慢性咳嗽病因的70％～95％[62肛娜圳。多(duō)數 慢性咳嗽與感染無關心吣]，因此應避免濫用(yòng)抗菌藥 物(wù)治療(1C)。 
(一)UACS(PNDS)
由于鼻部疾病引起分(fēn)泌物(wù)倒流鼻後和咽喉等部 位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導緻以咳嗽為(wèi)主要 表現的臨床綜合征稱鼻後滴流綜合征(postnasal drip syndrome。PNDS)。由于目前無法明确上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻後滴流直接刺激或是炎症刺 激上呼吸道咳嗽感受器所緻，2006年美國(guó)咳嗽診 治指南建議用(yòng)UACS替代PNDSl209 J。有(yǒu)關PNDS的 概念，及是否應用(yòng)上氣道疾病來替代PNDS及其 與咳嗽的聯系仍然存在異議心m J。部分(fēn)具(jù)有(yǒu)典型 鼻後滴流症狀和體(tǐ)征的患者，使用(yòng)PNDS的診斷更 為(wèi)直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一 名(míng)詞。 
UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 其基礎疾病以鼻炎、鼻窦炎為(wèi)主，需在針對性治療或 經驗治療有(yǒu)效後确認№2’211圳31(1B)。除了鼻部疾病 外，UACS／PNDS可(kě)能(néng)還與咽喉部的疾病有(yǒu)關，如慢 性咽喉炎、慢性扁桃體(tǐ)炎等【_7’2…。咽喉部疾病引起 的慢性咳嗽可(kě)能(néng)與喉咳嗽高敏感性有(yǒu)關[214。21 5I。 
1．臨床表現：(1)症狀：除咳嗽、咳痰外，可(kě)表現 鼻塞、鼻腔分(fēn)泌物(wù)增加、頻繁清嗓、咽後黏液附着及 鼻後滴流感。變應性鼻炎還表現為(wèi)鼻癢、噴嚏、水樣 涕及眼癢等。鼻一鼻窦炎常有(yǒu)鼻塞和膿涕等症狀，也 可(kě)伴有(yǒu)面部疼痛／腫脹感和嗅覺異常等舊16J。(2)體(tǐ) 征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為(wèi)蒼白或水腫，鼻 道及鼻腔底可(kě)見清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏 膜多(duō)表現為(wèi)肥厚或充血樣改變，部分(fēn)患者口咽部黏 膜可(kě)呈鵝卵石樣改變或咽後壁附有(yǒu)黏膿性分(fēn)泌物(wù)。 (3)輔助檢查：慢性鼻窦炎的影像學(xué)檢查征象為(wèi)鼻 窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具(jù)有(yǒu)季節性提 示與接觸特異性變應原(例如花(huā)粉、塵螨)有(yǒu)關，變 應原檢查有(yǒu)助于診斷。慢性鼻窦炎涉及多(duō)種類型， 如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻窦炎，部分(fēn)合 并鼻息肉。懷疑鼻窦炎時，首選CT檢查，必要時行 鼻内鏡、變應原和免疫學(xué)檢查等。 
2．診斷：UACS／PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多(duō) 種基礎疾病，症狀及體(tǐ)征差異較大且多(duō)無特異性，因 此，必須綜合病史、體(tǐ)征及相關檢查，在除外合并下 氣道疾病、GERC等複合病因的情況下針對基礎疾 病進行治療，咳嗽得以緩解，診斷方能(néng)确定。UACS／ PNDS診斷建議參考以下标準。6 o(2c)：(1)發作(zuò)性 或持續性咳嗽，以白天為(wèi)主，人睡後較少；(2)有(yǒu)鼻 部和(或)咽喉疾病的臨床表現和病史；(3)輔助檢 查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；(4)針對病因 治療後咳嗽可(kě)緩解。 
3．治療：依據導緻UACS／PNDS的基礎疾病而 定。(1)病因治療：1)對于非變應性鼻炎以及普通 感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑(1A)， 大多(duō)數患者在初始治療後數天至2周内起效。2)變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第 二代抗組胺藥治療舊1刊(1 A)。鼻吸人激素包括布地 奈德(dé)、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組 胺藥常用(yòng)的有(yǒu)氯雷他(tā)定、地氯雷他(tā)定及枸地氯雷他(tā) 定等。若無第二代抗組胺藥，第一代抗組胺藥亦有(yǒu) 同樣效果，但嗜睡等不良反應較明顯。白三烯受體(tǐ) 拮抗劑治療過敏性鼻炎有(yǒu)效口18‘21引(1A)。症狀較 重、常規藥物(wù)治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變 應原免疫治療可(kě)能(néng)有(yǒu)效，但起效時間較長(cháng)心17’220之21] (2B)。3)慢性鼻窦炎：①慢性鼻窦炎患者鼻窦分(fēn)泌 物(wù)細菌培養以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺 炎球菌為(wèi)主，但要注意的是多(duō)數情況下為(wèi)定植菌，可(kě) 能(néng)與急性發作(zuò)有(yǒu)關，另外培養菌群可(kě)有(yǒu)細菌生物(wù)膜 形成蚴黝]。細菌性鼻窦炎多(duō)為(wèi)混合感染，抗感染 是重要治療措施。抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性 菌及厭氧菌，急性發作(zuò)者不少于2周，慢性建議酌情 延長(cháng)使用(yòng)時間。常用(yòng)藥物(wù)為(wèi)阿莫西彬克拉維酸、頭 孢類或喹諾酮類∞J。②長(cháng)期低劑量大環内酯類抗 生素對慢性鼻窦炎的治療作(zuò)用(yòng)證據有(yǒu)限【2砒引，不 建議作(zuò)為(wèi)常規治療(3B)。③聯合鼻吸入糖皮質(zhì)激 素，療程3個月以上。推薦鼻用(yòng)激素治療伴有(yǒu)鼻息 肉的慢性鼻窦炎，可(kě)避免不必要的手術舊261(1A)。 對于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序貫 局部鼻吸人激素的治療效果優于單用(yòng)鼻吸入激素治 療[2271(2A)。④藥物(wù)治療還是手術治療的效果更 佳，目前尚無定論m8|。内科(kē)治療效果不佳時，建議 咨詢專科(kē)醫(yī)師，必要時可(kě)經鼻内鏡手術治療舊291 (2B)。(2)對症治療：①局部減充血劑可(kě)減輕鼻黏 膜充血水腫，有(yǒu)利于分(fēn)泌物(wù)的引流，緩解鼻塞症狀， 但不宜長(cháng)期應用(yòng)，需要警惕其導緻藥物(wù)性鼻炎的不 良反應。鼻噴劑療程一般<l周[230-233](1B)，建議 聯合第一代口服抗組胺藥和減充血劑，療程2～3 周[2玳381(2D)。②黏液溶解劑(羧甲司坦／厄多(duō)司 坦)治療慢性鼻窦炎可(kě)能(néng)獲益心3蚴¨(2B)。③生理(lǐ) 鹽水鼻腔沖洗作(zuò)為(wèi)慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的輔助治 療措施，安(ān)全性佳，但其有(yǒu)效性仍有(yǒu)待進一步證 實Ⅲ2捌J。避免或減少接觸變應原有(yǒu)助于減輕變應 性鼻炎的症狀。

(二)CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或 主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀或體(tǐ)征，但 存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病 因口7舟兩馴，國(guó)内多(duō)中(zhōng)心調查結果顯示約占慢性咳 嗽原因的三分(fēn)之一∞2|。有(yǒu)些哮喘患者肺功能(néng)已有(yǒu)明顯下降，但咳嗽仍為(wèi)唯一症狀或主要症狀，也有(yǒu)部 分(fēn)典型哮喘患者在喘息症狀緩解後，咳嗽成為(wèi)主要 症狀‘2川。

1．臨床表現：主要表現為(wèi)刺激性幹咳，通常咳 嗽比較劇烈，夜間及淩晨咳嗽為(wèi)其重要特征p引。 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽， 但其他(tā)原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發 因素‘321。

2．診斷：應根據慢性咳嗽病史及特點、支氣管 激發試驗和抗哮喘治療的有(yǒu)效性綜合分(fēn)析做出診 斷。支氣管舒張劑治療有(yǒu)效緩解咳嗽是CVA的一 個重要臨床特征，但仍有(yǒu)部分(fēn)(約30％)哮喘患者對 單純支氣管舒張劑治療反應不佳，不建議将支氣管 舒張劑治療有(yǒu)效作(zuò)為(wèi)一條診斷标準㈣埘1(2B)。但 PEF平均變異率可(kě)作(zuò)為(wèi)一條診斷标準0250j。誘導痰 嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有(yǒu)助于CVA的診 斷‘40，47，50，53|。 
推薦采用(yòng)以下診斷标準(1A)：(1)慢性咳嗽，常 伴有(yǒu)明顯的夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發試驗 陽性，或PEF平均變異率>10％，或支氣管舒張試 驗陽性。(3)抗哮喘治療有(yǒu)效。 
3．治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。(1) ICS聯合支氣管舒張劑治療比單用(yòng)ICS或支氣管舒 張劑治療能(néng)更快速和有(yǒu)效地緩解咳嗽症狀∞1‘252|。 推薦使用(yòng)吸人糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑(B：受體(tǐ) 激動劑)的複方制劑(1B)，如布地奈德(dé)．／福莫特羅、 氟替卡松／沙美特羅。建議治療時間至少8周以上， 部分(fēn)患者需要長(cháng)期治療(20)。(2)如果患者症狀或 氣道炎症較重，或對吸人激素治療反應不佳時，建議 短期I：1服糖皮質(zhì)激素治療(10—20 mg／d，3～5 d) (2C)。如果13服激素治療無效，需注意是否存在診 斷錯誤，支氣管激發試驗假陽性或其他(tā)疾病，如早期 的嗜酸性肉芽腫性多(duō)血管炎，或存在一些影響療效 的因素。(3)白三烯受體(tǐ)拮抗劑治療CVA有(yǒu)效，能(néng) 夠減輕患者咳嗽症狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎 症Ⅲ埘列(2B)。少數對ICS治療無效的患者，使用(yòng) 白三烯受體(tǐ)拮抗劑治療可(kě)能(néng)有(yǒu)效。治療療程及對氣 道炎症的抑制作(zuò)用(yòng)仍有(yǒu)待進一步研究。(4)中(zhōng)醫(yī)認 為(wèi)CVA與風邪犯肺、肺氣失宣有(yǒu)關，治療宜疏風宣 肺、止咳利咽，采用(yòng)蘇黃止咳膠囊治療有(yǒu)效∞引 (2B)。 
4．預後：部分(fēn)CVA患者會發展為(wèi)典型哮喘，病 程長(cháng)、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為(wèi) 典型哮喘的危險因素。長(cháng)期吸人激素可(kě)能(néng)有(yǒu)助于預防典型哮喘的發生∞蟛11(2B)。 
(三)EB EB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因 的13％一22％[37，65舐69]。EB以氣道嗜酸粒細胞浸 潤為(wèi)特征，痰嗜酸粒細胞增高，但氣道炎症範圍較局 限，平滑肌内肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎 症程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患 者舊62蛳J。大約三分(fēn)之一患者合并變應性鼻 炎‘57t 651。 
1．臨床表現：主要為(wèi)慢性刺激性咳嗽，常是唯 一的臨床症狀，幹咳或咳少許白色黏液痰，多(duō)為(wèi)白天 咳嗽，少數伴有(yǒu)夜間咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味 或冷空氣比較敏感，常為(wèi)咳嗽的誘發因素。患者無 氣喘、呼吸困難等症狀。肺通氣功能(néng)和呼氣峰流速 變異率正常，無氣道高反應。 
2．診斷：EB臨床表現缺乏特征性，部分(fēn)I臨床表 現類似CVA，體(tǐ)格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞 增高是主要診斷依據。國(guó)内正常人誘導痰嗜酸粒細 胞比例<2．5％∽3|。FeNO檢測診斷EB的敏感性 較低，增高(FeNO>32 ppb)提示嗜酸粒細胞性相關 慢性咳嗽(如EB或CVA)[48,50,52,54](2C)。既往有(yǒu) 接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道‘266。271] (2C)，因此EB診斷時要考慮職業因素。EB的診斷 必須結合病史，誘導痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細 胞計數、氣道反應性測定和激素治療有(yǒu)效等綜合判 斷(1B)。推薦以下診斷标準：(1)慢性咳嗽，表現為(wèi) 刺激性幹咳或伴少量黏痰。(2)X線(xiàn)胸片正常。 (3)肺通氣功能(néng)正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速 平均周變異率正常。(4)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞 比例t>2．5％。(5)排除其他(tā)嗜酸粒細胞增多(duō)性疾 病。(6)El服或吸人糖皮質(zhì)激素有(yǒu)效。 
3．治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療 後咳嗽很(hěn)快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療， 持續應用(yòng)8周以上(2C)。初始治療可(kě)聯合應用(yòng)潑 尼松El服每天10—20 mg，持續3—5 d¨J。如果小(xiǎo) 劑量糖皮質(zhì)激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞 增高有(yǒu)關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征， 嗜酸性肉芽腫性多(duō)血管炎等。 
4．預後：半數以上的EB患者治療緩解後會複 發，合并鼻炎和持續性嗜酸粒細胞炎症是複發的危 險因素瞪71。國(guó)外報道少數EB患者可(kě)發展為(wèi)慢性 氣流阻塞性疾病(哮喘或慢阻肺)[272‘274|。中(zhōng)國(guó)對 EB患者的長(cháng)期随訪研究結果顯示其肺功能(néng)保持穩 定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，